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Indications aux différents types de prothèses
- Dr Alec Cikes
- Anatomie fonctionnelle gléno-humérale et rôle de la coiffe des rotateurs
- Prothèse anatomique : restitution de l’anatomie et omarthrose centrée
- Prothèse inversée : médialisation de l’anatomie et réveil du deltoïde
- Prothèse fracture et reconstruction tubérositaire
- Sous-types d’implants et épidémiologie de l’arthroplastie d’épaule
- Arthroplastie totale anatomique de l’épaule
- Arthroplastie inversée
- Prothèse fracture avec greffe osseuse et réinsertion tubérositaire
- Hémiprothèse humérale et implants sans tige
- Distinguer omarthrose centrée et omarthrose excentrée oriente le choix de l’implant
- Vérifier l’état de la coiffe des rotateurs avant toute décision prothétique
- Reconnaître l’ascension de la tête humérale comme signe d’insuffisance de coiffe
- Adresser tôt les fractures complexes non reconstructibles de l’humérus proximal
Brochure d'information médicale
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Dr Alec Cikes, congrès Medicol, 2026
L’arthroplastie de l’épaule s’organise autour d’un nombre restreint de concepts d’implants, mais dont les indications reposent sur des logiques biomécaniques distinctes. La distinction fondamentale oppose la prothèse anatomique, qui restitue l’anatomie gléno-humérale et exploite une coiffe des rotateurs compétente, à la prothèse inversée, qui modifie l’anatomie pour reporter le travail moteur sur le deltoïde. À cela s’ajoutent la prothèse fracture, dédiée aux fractures non ostéosynthésables de l’humérus proximal, et l’hémiprothèse, variante anatomique limitée au versant huméral. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les principes mécaniques de chaque type d’implant, leurs indications respectives et les données épidémiologiques récentes, dans un contexte de croissance exponentielle de la prothétique d’épaule.
L'épaule prothétique : une unité fonctionnelle à respecter ou à contourner
L’articulation gléno-humérale met en présence deux surfaces articulaires, une hémisphère côté huméral et une cupule côté glénoïdien, qui constituent le siège de l’usure cartilagineuse et l’objet du remplacement prothétique. Mais l’épaule ne se réduit pas à ce couple articulaire. Elle forme une unité fonctionnelle dans laquelle la coiffe des rotateurs, par l’action coordonnée de ses différents tendons, assure le centrage de la tête humérale et la mobilité physiologique. La compréhension de cette mécanique conditionne entièrement le choix de l’implant, car certaines prothèses reposent sur l’intégrité de cette coiffe quand d’autres s’en affranchissent délibérément.
Toute la logique d’indication découle de cette alternative. Lorsque la coiffe est compétente, l’implant peut se contenter de restituer l’anatomie et de laisser les unités fonctionnelles normales mouvoir l’épaule. Lorsqu’elle est déficiente, restituer l’anatomie ne suffit plus, car le moteur naturel de l’articulation est défaillant. Il faut alors modifier la biomécanique de façon à recruter un autre groupe musculaire. Cette bifurcation, entre prothèse qui respecte l’anatomie et prothèse qui la transforme, structure l’ensemble de la prothétique d’épaule et précède toute considération technique sur le modèle ou la longueur de tige.
La prothèse anatomique : restituer l'articulation chez un sujet à coiffe compétente
Le principe de la prothèse anatomique est de reproduire l’anatomie de l’articulation gléno-humérale et d’utiliser les unités fonctionnelles normales de l’épaule pour la mouvoir. Le design est relativement simple, puisqu’il restitue le couple physiologique : une hémisphère côté huméral et une cupule côté glénoïdien remplacent les deux surfaces articulaires érodées. La radiographie objective bien la tige et la tête prothétiques, tandis que le composant glénoïdien, souvent en polyéthylène et donc radiotransparent, ne se devine qu’à travers des repères radiologiques permettant d’en juger l’implantation.
L’indication de référence est l’omarthrose centrée, c’est-à-dire l’arthrose gléno-humérale avec érosion cartilagineuse des deux versants et contact quasi direct des surfaces, chez un patient plutôt jeune et actif. La condition impérative est l’intégrité de la coiffe des rotateurs, car cette prothèse a besoin de la coiffe pour fonctionner. C’est précisément ce prérequis qui en limite le champ et qui justifie de basculer vers un autre concept dès que la coiffe est insuffisante. Le médecin référent retiendra qu’un centrage conservé de la tête humérale, associé à une coiffe compétente, oriente vers ce type d’implant.
La prothèse inversée : modifier l'anatomie pour réveiller le deltoïde
La prothèse inversée repose sur la modification de l’anatomie articulaire. Le design est exactement inversé : l’hémisphère est placée du côté scapulaire, sur la glène, et la cupule du côté huméral. Cette inversion ne sollicite plus la coiffe des rotateurs pour le fonctionnement de l’épaule mais opère ce que la physiothérapie nomme le réveil du muscle deltoïde. En allongeant le moment de force du deltoïde et en modifiant la tension de ce muscle, l’implant crée un système biomécaniquement différent qui reporte le travail moteur sur le deltoïde plutôt que sur une coiffe défaillante.
L’indication est l’omarthrose excentrée, c’est-à-dire l’omarthrose par insuffisance de la coiffe des rotateurs, symptomatique, chez un patient plutôt senior dont la coiffe n’est plus compétente. Le signe radiologique caractéristique est l’ascension de la tête humérale, qui vient au contact de l’acromion et témoigne, comme signe secondaire, de l’insuffisance de la coiffe. La prothèse inversée représente aujourd’hui la majorité des indications chirurgicales prothétiques de l’épaule, au point de dépasser quatre interventions sur cinq dans certaines pratiques chirurgicales. Le médecin référent gagnera à reconnaître ce profil de coiffe déchirée ou dégénérative associée à une ascension humérale comme orientant vers ce concept.
La prothèse fracture : remplacer une articulation non reconstructible
La prothèse fracture s’adresse aux fractures de l’humérus proximal non ostéosynthésables, c’est-à-dire non réparables par plaque, vis ou clou centromédullaire. Il s’agit de fractures complexes, véritables explosions de l’humérus proximal où la tête se retrouve au niveau de la diaphyse, dont la reconstruction par ostéosynthèse est impossible et que le scanner tridimensionnel objective. L’objectif est de récupérer un maximum de fonction. L’implant, qui peut être anatomique ou inversé, présente un design métaphysaire particulier avec un revêtement d’hydroxyapatite et des fenêtres permettant la réinsertion des fragments tubérositaires et la mise en place d’une greffe osseuse destinée à stimuler la consolidation.
Le choix entre version anatomique et version inversée suit la même logique que pour l’arthrose : patient âgé à coiffe déficiente vers une prothèse fracture inversée, patient jeune à coiffe compétente et fracture non reconstructible vers une prothèse fracture anatomique, le plus souvent une hémiprothèse sans composant glénoïdien. La difficulté de ces interventions ne tient pas tant à l’implantation de la prothèse qu’à la reconstruction tubérositaire, qui doit restituer une anatomie dont tous les repères de hauteur ont disparu. Or, depuis plus de dix ans, l’indicateur numéro un de réussite d’une prothèse fracture est précisément la reconstruction tubérositaire et sa consolidation : sans elle, le patient peut être indolore mais reste sans fonction utile.
Hémiprothèses et sous-types d'implants : adapter le matériel au cas
L’hémiprothèse procède du même principe que la prothèse anatomique, mais en restituant l’anatomie sur le seul versant huméral, sans s’occuper du versant glénoïdien. On remplace uniquement la tête humérale, sans composant glénoïdien, parfois en y associant une ténodèse du biceps. Ses indications sont l’arthrose humérale isolée chez un patient plutôt jeune à coiffe compétente, ou la fracture complexe chez un sujet jeune sans arthrose préexistante, situation où l’on peut se permettre de ne pas remplacer la glène. Sur le plan conceptuel, l’hémiprothèse n’est donc pas un quatrième type d’implant mais une prothèse anatomique amputée de son versant glénoïdien.
Au-delà de ces grandes familles existe une tribologie complexe de sous-types. Les tiges varient en longueur, des tiges standard aux tiges courtes très en vogue à fixation essentiellement métaphysaire, jusqu’aux implants sans tige, ou stemless, et aux prothèses de resurfaçage qui se limitent à un remplacement de la tête à fixation métaphysaire ou épiphysaire. S’y ajoutent des prothèses sur mesure pour des situations particulières, prothèses tumorales avec résection de l’humérus proximal ou prothèses de révision en cas d’infection ou de descellement chez des patients multi-opérés. Le versant glénoïdien dispose également de ses propres options, avec des matériaux comme le métal trabéculaire et des réglages de tilt ou des augments permettant la latéralisation de la glénosphère afin de restituer une anatomie perdue par l’usure.
Épidémiologie et tendances : une prothétique en croissance exponentielle
L’arthroplastie d’épaule concerne davantage les femmes que les hommes, pour un âge moyen avoisinant 70 ans. Deux études de 2023 situent l’incidence autour de 22 cas pour 100 000 habitants et par an. Implantée dans la pratique depuis une trentaine d’années, à partir de la fin des années 1990, elle bénéficie aujourd’hui d’un recul de deux décennies et de registres d’implants, dont un récemment mis en place en Suisse. Le taux de révision à vingt ans est d’environ 17 pour cent, proche de celui des prothèses de hanche et de genou, ce qui en fait des implants durables. Ce chiffre demande toutefois à être interprété, car une fracture périprothétique accidentelle imposant un remplacement compte comme une révision sans qu’il s’agisse d’un échec de l’implantation primaire.
Sur le plan des indications, environ neuf prothèses d’épaule sur dix répondent à trois situations : l’omarthrose primaire, l’omarthrose secondaire par insuffisance de la coiffe des rotateurs et les fractures complexes. Les indications plus rares, ostéonécrose ou séquelles de fractures ostéosynthésées non consolidées, représentent moins de dix pour cent des cas. La tendance générale est à une croissance exponentielle, plus rapide que ce qui a historiquement été observé pour la hanche ou le genou, avec une augmentation annuelle de l’incidence estimée entre 6 et 15 pour cent. Le médecin référent verra donc de plus en plus fréquemment ces implants dans sa pratique, ce qui justifie d’en maîtriser les indications et la logique mécanique.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Actualités en chirurgie de la main et chirurgie de l'épaule
Intervenants
Dr Alec Cikes
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2026
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Pathologie:
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