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Indications à l’ostéosynthèse?
- Prof. Jean-Yves Beaulieu
- Architecture osseuse et ligamentaire de l’extrémité distale du radius
- Analyse radiographique et imagerie en coupe (scanner, CBCT)
- Critères d’instabilité et indication opératoire
- Ostéosynthèse interne à fragments spécifiques et voies d’abord
- Prise en charge du sujet âgé et complications du matériel
- Traitement conservateur et critères de La Fontaine
- Brochage et fixation externe : indications résiduelles
- Ostéosynthèse interne par plaques à fragments spécifiques
- Spanning plate (plaque d’arthrorise) et arthroscopie de contrôle
- Restaurer l’anatomie : pente frontale, hauteur du radius et pente sagittale conditionnent le résultat fonctionnel
- Compter les critères d’instabilité de La Fontaine, l’âge supérieur à 60 ans étant le plus prédictif, au moins trois critères faisant poser l’indication
- Identifier le fragment antérolunaire comme fragment clé sous peine de luxation persistante du carpe
- Ne pas récuser la chirurgie sur le seul argument de l’âge avancé
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Prof. Jean-Yves Beaulieu, congrès Medicol, 2026
La fracture de l’extrémité distale du radius reste l’une des plus fréquentes en traumatologie du membre supérieur, avec une distribution bimodale qui oppose le sujet jeune victime d’un traumatisme à haute énergie, typiquement l’accident de moto, à la personne âgée ostéoporotique qui chute de sa hauteur. Loin de constituer une entité homogène, elle recouvre des traits de fracture déterminés par l’architecture osseuse, les insertions ligamentaires et la position du poignet au moment du choc. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les repères anatomiques et radiologiques qui guident l’indication, précise la place respective du traitement conservateur, du brochage, de la fixation externe et de l’ostéosynthèse interne à fragments spécifiques, et insiste sur le fait que l’âge avancé ne constitue pas en soi une contre-indication chirurgicale. L’objectif est de fournir au confrère des critères d’instabilité fiables et une logique d’adressage.
Une fracture fréquente à distribution bimodale
La fracture de l’extrémité distale du radius est commune et grevée de complications, avec une distribution bimodale bien établie : d’un côté le sujet jeune victime d’un traumatisme à haute énergie, classiquement l’accident de moto, de l’autre la personne âgée ostéoporotique qui chute de sa hauteur. Cette dichotomie ne doit pas conduire à standardiser la prise en charge selon le seul âge. Une partie des patients âgés conserve un niveau d’activité élevé, parfois sportif, jusqu’au ski de randonnée à plus de 80 ans, et formule une exigence fonctionnelle qui justifie de viser un poignet solide plutôt que de se contenter d’une réduction approximative et d’une immobilisation prolongée.
Cette réalité épidémiologique impose au médecin référent de caractériser le terrain autant que la fracture. L’autonomie réelle, les attentes fonctionnelles et la qualité osseuse pèsent autant que l’âge chronologique dans la décision. Considérer d’emblée le sujet âgé comme un candidat au seul traitement orthopédique conduit à sous-traiter des patients actifs, alors que le bénéfice fonctionnel d’une stabilisation correcte peut être substantiel. L’évaluation initiale gagne donc à documenter le niveau d’activité antérieur et la demande du patient avant d’orienter la stratégie.
L'anatomie comme guide de la réduction et de la fixation
L’os sous-chondral est l’os le plus dense de l’extrémité distale du radius, mais l’organisation interne dépasse cette seule couche : la trame osseuse se structure en colonnes et en arches, comparables à l’architecture d’une cathédrale, qui définissent les points de solidité maximale du poignet. La face antérieure comporte une zone particulièrement dense sur laquelle prend appui l’ostéosynthèse par voie palmaire. Connaître ces zones d’ancrage oriente le positionnement du matériel et le choix des appuis, car la réduction se construit sur l’os solide, non sur les fragments comminutifs.
L’anatomie ligamentaire détermine la topographie des traits de fracture. Les travaux de Greg Bain et de Zumstein ont mis en évidence que les traits se localisent statistiquement entre les insertions ligamentaires et que les zones de forte densité osseuse, comme les zones d’ancrage ligamentaire, sont relativement épargnées, ce qui confère un certain déterminisme aux fractures comminutives. L’hypothèse selon laquelle les os du carpe agiraient comme des marteaux sur le radius, la position du poignet au moment du choc conditionnant le type de fracture, reste à ce jour une présupposition non démontrée sur le plan biomécanique, des travaux expérimentaux étant en cours pour l’objectiver.
Bilan d'imagerie : de la radiographie standard au scanner
Une radiographie de qualité reste le socle de l’analyse, à condition d’un positionnement rigoureux : épaule en abduction, coude à 90 degrés, pour obtenir un cliché de face exploitable. Les lignes de Gilula renseignent sur la congruence du carpe par rapport au radius, et l’identification des bords antérieur et postérieur permet de localiser précisément les traits, notamment pour les déplacements extra-articulaires. Sur le profil, un cliché correct se reconnaît à la superposition de l’ulna et du radius, ou à un chevauchement diaphysaire inférieur à 3 mm. Ce n’est qu’à partir de clichés acceptables, y compris en peropératoire, que la qualité de réduction peut être appréciée.
L’analyse fine des fragments articulaires relève de l’imagerie en coupe, scanner ou tomographie volumique à faisceau conique (CBCT, cone beam computed tomography), cette dernière offrant une faible irradiation et un examen en position assise, accessible aux patients à mobilité réduite. Elle révèle les enfoncements centraux de type Die Punch et les cisaillements intra-articulaires. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’apporte rien dans la fracture évidente sur la radiographie standard ; sa place se limite à la recherche de fractures occultes après chute sans trait visible, l’œdème post-traumatique rendant l’interprétation des images ligamentaires peu fiable.
Restaurer l'anatomie : objectifs chiffrés du résultat fonctionnel
La restauration de la forme anatomique du poignet est directement corrélée au résultat fonctionnel, principe ancien rappelé de longue date par Jesse Jupiter. Le chirurgien doit avoir ces repères en tête au bloc opératoire : une pente frontale du radius de l’ordre de 25 degrés, une hauteur du radius suffisante par rapport à l’ulna pour éviter tout conflit entre l’ulna et le lunatum, et une hauteur de la styloïde radiale reflétant les points d’application du carpe sur le radius. Le contrôle scopique peropératoire permet de vérifier ces angles avant la fermeture.
Sur le profil, la récupération de la pente sagittale de l’extrémité distale du radius et le contrôle systématique de l’alignement du carpe conditionnent la congruence articulaire. Une altération de pente se traduit par une perte fonctionnelle, en particulier en flexion-extension. La correction des cals vicieux secondaires par ostéotomie obéit à la même logique anatomique : reconstruire les paramètres normaux du radius distal constitue la condition d’un bon résultat à distance, ce qui justifie l’exigence de réduction dès le geste initial.
Indications opératoires et hiérarchie des techniques
Le traitement conservateur conserve toute sa place, encadré par les critères d’instabilité de La Fontaine : déplacement initial important, comminution marquée, caractère intra-articulaire et âge supérieur à 60 ans, ce dernier étant le facteur le plus prédictif. La réunion d’au moins trois critères fait poser l’indication chirurgicale ; le respect de ces critères réduit les déplacements secondaires et les reprises. Le brochage, qu’il soit intrafocal de type Kapandji ou transfixiant passant au travers des fragments, ne permet pas de mobilisation précoce et tient mal sur un os de mauvaise qualité, ce qui en restreint l’usage chez l’adulte tout en gardant sa valeur en orthopédie pédiatrique. La fixation externe, dont l’équivalence fonctionnelle décrite anciennement ne tient plus face aux plaques verrouillées actuelles, se réserve aux fractures ouvertes, aux polytraumatismes et aux stabilisations temporaires d’une fracture-luxation.
L’ostéosynthèse interne à fragments spécifiques représente l’évolution majeure, avec des plaques dédiées à la colonne radiale, à la corticale antérieure, à la zone antérolunaire et aux fragments dorsaux. Le fragment antérolunaire constitue le fragment clé : non récupéré, le carpe poursuit sa luxation et le résultat est catastrophique. Les voies d’abord se choisissent selon le fragment à traiter, de la voie palmaire de Henry modifiée à la voie d’Orbay extensive pour les fortes comminutions intra-articulaires, en passant par un abord ulnaire dédié au fragment antérolunaire. Le passage supra-périosté préserve la vascularisation, et le respect des nerfs autour de l’abord conditionne la morbidité. L’indice de Soong contrôle le positionnement de la plaque palmaire pour limiter le conflit avec les tendons fléchisseurs, l’arthroscopie servant d’outil de vérification de la réduction en cas de doute.
Cas extrêmes, complications et place du sujet très âgé
Dans les comminutions majeures, la spanning plate ou plaque d’arthrorise met le poignet en distraction, axé en rotation et en hauteur, pour guider la consolidation ; le matériel est retiré le plus souvent après trois mois une fois l’os consolidé. Cette technique n’est pas sans piège : sur un os de mauvaise qualité, une distraction excessive peut entraîner un affaissement secondaire imposant une reprise. Chaque option comporte ses complications propres, des infections et lésions nerveuses du brochage aux ténosynovites du matériel interne pouvant conduire à son ablation, en passant par les complications du plâtre lui-même, dont les cals vicieux, la rupture du long extenseur du pouce et le syndrome douloureux régional complexe.
La question de l’agressivité chirurgicale chez le patient très âgé mérite une réponse objectivée. Une étude conduite chez des patients de plus de 85 ans a montré une morbidité du matériel d’ostéosynthèse équivalente à celle de la population générale, sans surcroît d’accidents sur la série suivie. Ce résultat ne constitue pas une incitation à tout opérer, mais il retire à l’âge avancé son statut de contre-indication automatique : une stabilisation bien conduite permet de restituer un poignet fonctionnel même chez le sujet très âgé actif. Le médecin référent peut donc adresser ces patients sans préjuger de leur récusation sur le seul critère de l’âge.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Intervenants
Prof. Jean-Yves Beaulieu
Partie du corps
Main
Maladies
Année
2026
Thème de l'évènement
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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