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Radiologie interventionnelle du rachis : herniectomie percutanée, infiltrations facétaires et cimentoplastie sous scanner
- Prof. Nicolas Theumann
- Conflit disco-radiculaire : composante mécanique et composante inflammatoire
- Douleurs facétaires postérieures et pseudo-sciatalgies
- Imagerie par résonance magnétique avec suppression de la graisse et injection
- Herniectomie percutanée sous scanner : critères d’inclusion
- Fracture vertébrale ostéoporotique, vertébroplastie et kyphoplastie
- Traitement conservateur de première ligne et infiltration sous scanner
- Herniectomie percutanée par herniatome en anesthésie locale
- Infiltration intra-articulaire facétaire et spondylodèse percutanée
- Vertébroplastie et kyphoplastie par spine jack avec bloc facétaire associé
- Distinguer la radiculalgie pure de la lombalgie avant d’envisager un geste sur le disque
- Demander une imagerie par résonance magnétique avec saturation de la graisse et injection pour ne pas manquer une inflammation facétaire
- Réserver la herniectomie percutanée aux disques bien hydratés résistant au traitement conservateur
- Prendre en charge la maladie ostéoporotique en parallèle de toute cimentoplastie
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Prof. Nicolas Theumann, lunch meetings, 2017
La lombo-radiculalgie est l’un des principaux motifs d’adressage en consultation rachidienne, mais le conflit disco-radiculaire visible à l’imagerie n’est pas toujours la cause réelle de la symptomatologie : les douleurs facétaires postérieures sont fréquemment sous-estimées et miment volontiers une sciatalgie. Cette mise au point destinée au médecin référent expose les apports de l’imagerie interventionnelle sous scanner dans la prise en charge des hernies discales, des douleurs facétaires et des fractures vertébrales ostéoporotiques. Elle précise les critères d’indication de la herniectomie percutanée, la place de l’infiltration et du bloc facétaire, ainsi que les bénéfices fonctionnels et de survie de la vertébroplastie et de la kyphoplastie. L’objectif est de fournir au confrère des repères de raisonnement diagnostique, de séquence thérapeutique et d’adressage, dans une logique de gestes mini-invasifs réalisés en anesthésie locale.
Du conflit disco-radiculaire à la composante facétaire
Le conflit disco-radiculaire est le motif d’adressage le plus fréquent, mais il n’est pas toujours responsable de la symptomatologie. Les douleurs interfacétaires postérieures peuvent générer de véritables pseudo-sciatalgies qui ressemblent aux douleurs radiculaires et brouillent l’interprétation. La douleur radiculaire vraie relève d’un facteur mécanique compressif, direct par la hernie discale ou un ostéophyte, ou indirect par une congestion veineuse épidurale, auquel se surajoute une composante inflammatoire. Avant d’affirmer une compression mécanique significative, il faut donc éliminer ces facteurs inflammatoires, qui peuvent à eux seuls entretenir la plainte.
Cette dualité justifie une séquence thérapeutique progressive que le médecin référent peut initier en première ligne. La plupart de ces patients relèvent d’un traitement conservateur bien conduit : anti-inflammatoires non stéroïdiens, antalgiques, physiothérapie et repos. En cas d’échec, des infiltrations sous tomodensitométrie (CT, computed tomography) sont proposées, le produit de contraste devant rester strictement au niveau du conflit avant l’injection de corticoïdes et d’anesthésique local. Ce n’est qu’en cas d’échec ou de récidive douloureuse après infiltration que se discutent la chirurgie ou la radiologie interventionnelle, cette dernière permettant désormais d’aborder différemment la hernie.
Herniectomie percutanée : indications et critères d'inclusion
La chirurgie conventionnelle de la hernie discale offre des résultats imparfaits : à deux ans, seuls trois quarts des patients ont bien évolué, avec un taux de réopération de l’ordre de 15 %, des complications peropératoires touchant environ un patient sur dix, et des récidives herniaires favorisées par l’ampleur de l’abord discal. La herniectomie percutanée s’est développée comme alternative mini-invasive. Sa bonne indication suppose une lombo-radiculalgie à prédominance radiculaire, et non une lombalgie, ayant résisté à une ou deux infiltrations sous CT, ou récidivant après celles-ci.
Deux conditions mécaniques conditionnent l’efficacité du geste : des douleurs résiduelles encore significatives, de l’ordre de 6 sur 10 à l’échelle visuelle analogique (EVA), et surtout une bonne hydratation du disque ou une hauteur discale préservée. En effet, la herniectomie agit par décompression et baisse de la pression intradiscale ; sur un disque déjà altéré, dont la pression interne est effondrée, l’effet attendu est moindre. Le geste se réalise en anesthésie locale : une aiguille de Chiba est amenée au centre de la hernie, une discographie reproduit la symptomatologie, puis un herniatome introduit par voie coaxiale ronge en profondeur le matériel fibrocartilagineux herniaire, remonté le long du pas de vis sans fin jusqu’au réservoir de l’instrument.
Résultats de la herniectomie et place dans la stratégie
Les résultats issus d’une étude menée avec le centre universitaire de Nice montrent une amélioration souvent quasi immédiate, significative chez près de trois quarts des patients, et concernant 80 à 85 % des patients lorsque l’on considère toute amélioration significative ; environ 20 % s’améliorent de manière non significative. L’efficacité est d’autant plus marquée que la hernie est postérolatérale, foraminale ou extraforaminale. Cette donnée intéresse particulièrement les neurochirurgiens référents, car l’abord chirurgical de ces hernies intraforaminales ou extraforaminales est très délabrant, ce qui plaide pour une herniectomie percutanée en première intention dans ces localisations.
Le contrôle peropératoire en temps réel, patient éveillé, renforce la sécurité du geste : toute approche du nerf est immédiatement signalée par le patient, ce qui limite le risque de lésion nerveuse. Une faible extraction de tissu herniaire suffit à obtenir un effet significatif sur la pression radiculaire. Surtout, l’échec de la procédure ne laisse pas de séquelle sur le trajet d’abord : en cas d’échec, une chirurgie secondaire reste possible sans être gênée par une fibrose préexistante. La herniectomie percutanée constitue ainsi une étape intermédiaire pertinente, à condition que les critères d’inclusion soient respectés.
Reconnaître et traiter les douleurs facétaires
Les articulations zygapophysaires, ou articulations facétaires postérieures, limitent l’extension et la rotation axiale et déchargent les contraintes antérieures et latérales. Lorsque le disque se dégrade antérieurement, les contraintes sur ces articulations augmentent de 15 à 45 %, soit un triplement de la pression facétaire. Une corrélation linéaire relie le degré de dégénérescence discale et la perte du revêtement cartilagineux zygapophysaire, à l’origine d’une synovite. C’est pourquoi un patient porteur d’une discopathie souffre souvent davantage d’inflammation ou de douleurs facétaires que de douleurs réellement discales, ces douleurs référées pouvant irradier de la barre lombaire basse jusqu’aux faces antérieures et postérieures des cuisses, voire aux pieds.
Le diagnostic repose sur une imagerie par résonance magnétique (IRM) comportant des séquences en suppression de la graisse, idéalement après injection de produit de contraste : ces anomalies inflammatoires capsulaires ne sont pas visibles sur les séquences conventionnelles, et un examen limité aux séquences T1 et T2 avec saturation de graisse sans injection peut manquer la plupart des inflammations, y compris au sein des ligaments interépineux et supraépineux. Le traitement consiste en une infiltration intra-articulaire de dérivé cortisoné, d’efficacité comparable au bloc de branche médial du rameau dorsal à un et trois mois, mais supérieure à moyen et long terme. Dans les douleurs facétaires récidivantes avec disque très dégénéré et pincé, une spondylodèse percutanée sous scanner, en anesthésie locale, donne désormais d’excellents résultats avec un recul important.
Fracture vertébrale ostéoporotique : enjeux et bénéfice de la cimentoplastie
La fracture vertébrale ostéoporotique est un événement dont l’incidence croît, à l’inverse des fractures de l’extrémité supérieure du fémur. Son enjeu est majeur : non prise en charge, elle multiplie la mortalité par un facteur de l’ordre de huit. Les études économiques VERTOS ont montré qu’au-delà du surcoût initial de la vertébroplastie, la moindre consommation de soins rend la technique économiquement favorable au-delà de six mois. Le taux de refracture est identique avec ou sans cimentoplastie ; après vertébroplastie, la refracture survient simplement un peu plus précocement, sans surcroît d’incidence, y compris chez le patient très âgé jusqu’à 85 ans.
Une large étude médico-administrative américaine portant sur plus de huit cent mille patients fracturés a documenté une réduction de mortalité de l’ordre de 24 % après vertébroplastie et de près de 40 % après kyphoplastie, en proportion par rapport aux patients non traités. L’explication biomécanique tient à la statique vertébrale : le mur antérieur supporte l’essentiel des contraintes en charge, et une fracture du plateau supérieur, souvent angulée antérieurement, reporte les forces en arrière, générant d’importantes douleurs interfacétaires. Environ 23 % des douleurs sur fracture vertébrale étant d’origine facétaire postérieure, un bloc facétaire est désormais volontiers associé à la cimentoplastie.
Kyphoplastie, réduction fracturaire et consensus de prise en charge
Lorsque la vertèbre est fracturée récemment, jusqu’à environ trois semaines, une réduction est possible par kyphoplastie. Les ballons initiaux perdent leur efficacité au-delà de la première semaine ; le spine jack, sorte de cric introduit dans le corps vertébral, permet de restaurer la hauteur jusqu’à trois semaines à un mois après la fracture. La remise en hauteur exploite le ligamentotaxis : la tension du ligament longitudinal antérieur ramène en place les fragments osseux lorsque la hauteur vertébrale est restaurée. La correction de la cyphose favorise la ventilation des bases pulmonaires et réduit les troubles digestifs, deux facteurs de surmortalité après fracture vertébrale.
L’objectif technique de la cimentoplastie est d’obtenir une colonne de ciment joignant les plateaux vertébraux supérieur et inférieur, restaurant la ligne de force antérieure, avec un remplissage d’environ un tiers du corps vertébral suffisant à l’effet biomécanique et antalgique, dès 3 ml de ciment, sans rechercher un remplissage complet qui exposerait aux fuites. La planification du consensus vaudois, élaboré avec les neurochirurgiens et réadaptateurs, classe les patients fracturés en trois groupes selon la cyphose, les comorbidités respiratoires ou digestives et le caractère non cyphosant mais douloureux de la fracture, afin de guider la conduite à tenir. Dans tous les cas, la maladie ostéoporotique doit être traitée en parallèle, faute de quoi le patient récidivera à terme sur une autre vertèbre.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Imagerie interventionnelle: quand la radiologie soulage la douleur
Intervenants
Prof. Nicolas Theumann
Partie du corps
Maladies
Année
2017
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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