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Infiltrations périphériques guidées par l’imagerie : indications, techniques et place dans la prise en charge antalgique
- Dre Delphine Richarme
- Guidage des infiltrations par fluoroscopie, échographie et tomodensitométrie
- Bilan préinterventionnel : indication, contre-indications et imagerie antérieure
- Infiltrations articulaires, tendineuses, des bourses et des kystes par région
- Produits injectés : cortisone, plasma riche en plaquettes et acide hyaluronique
- Articulation avec le traitement conservateur et collaboration avec le clinicien
- Infiltrations échoguidées et sous fluoroscopie de cortisone
- Injections de plasma riche en plaquettes pour les tendinopathies résistantes
- Viscosupplémentation par acide hyaluronique dans l’arthrose modérée
- Ponction-aspiration de kystes et lavage des calcifications tendineuses
- Adresser le patient avec ses imageries antérieures et l’historique des traitements
- Réserver l’infiltration intratendineuse au plasma riche en plaquettes, jamais à la cortisone
- Informer le patient que le soulagement vise le court et le moyen terme
- Maintenir la physiothérapie et les orthèses : l’infiltration ne se suffit pas à elle-même
Brochure d'information médicale
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Dre Delphine Richarme, lunch meeting, 2017
La radiologie interventionnelle antalgique complète aujourd’hui le rôle diagnostique traditionnel de l’imagerie ostéo-articulaire. Le guidage des infiltrations par fluoroscopie, échographie ou tomodensitométrie a remplacé progressivement le repérage clinique seul, dont la précision topographique est moindre et qui expose à des injections intratendineuses délétères. Cette mise au point destinée au médecin référent passe en revue les trois modalités de guidage, leurs indications respectives par région anatomique, ainsi que les produits injectés, des dérivés cortisonés au plasma riche en plaquettes et à l’acide hyaluronique. L’objectif est de préciser quand adresser le patient pour une infiltration guidée, quel bilan transmettre, et comment articuler ce geste avec la prise en charge fonctionnelle qui reste indispensable.
De l'antalgie clinique à l'antalgie guidée par l'image
Longtemps réalisées sur de simples repères cliniques, les infiltrations à visée antalgique se sont déplacées vers un guidage par imagerie. Plusieurs travaux récents ont comparé la précision topographique des deux approches et concluent à une meilleure exactitude du geste sous contrôle radiologique. Sur le plan de l’efficacité clinique, les résultats sont plus nuancés : certaines études montrent une supériorité du guidage, d’autres une efficacité équivalente, par exemple pour la bourse de l’épaule. L’argument déterminant en faveur du guidage reste la sécurité, en particulier l’évitement des injections intratendineuses de dérivés cortisonés susceptibles d’entraîner des ruptures iatrogènes.
Dans cette logique, l’institut de radiologie reçoit deux profils de patients. Les uns sont adressés en première intention lorsque le clinicien ne pratique pas lui-même l’infiltration. Les autres le sont en seconde intention, après une première infiltration au cabinet suivie d’un échec ou d’une récidive douloureuse. Une part des demandes associe d’emblée diagnostic et traitement, par exemple une échographie d’épaule à la recherche d’une bursite, avec infiltration au décours si l’indication se confirme. Cette organisation place le radiologue dans une relation de confiance étroite avec le médecin référent, chacun validant l’indication.
Le bilan préinterventionnel : valider l'indication avant de ponctionner
Le geste est précédé d’une étude diagnostique et de faisabilité. Elle reprend l’indication clinique, les symptômes, la durée d’évolution, les traitements déjà entrepris et leur efficacité. L’examen du dossier radiologique est systématique, raison pour laquelle le patient doit apporter ses imageries antérieures. Lorsque l’infiltration est prévue sous échographie, une échographie diagnostique est refaite afin de vérifier l’absence d’évolutivité de la pathologie, susceptible de modifier l’indication. Ce temps préalable conditionne la pertinence du geste autant que sa réalisation technique.
La recherche des contre-indications complète le bilan. Une allergie au produit de contraste iodé, une infection en cours ou une antibiothérapie font reporter le geste ; chez le diabétique, en particulier déséquilibré, une concertation avec le diabétologue est préférable. Les aiguilles utilisées pour ces infiltrations périphériques étant de très petit calibre, les traitements anticoagulants et l’aspirine ne sont plus interrompus. Le patient est informé du déroulement et des complications possibles. La voie d’abord et la modalité de guidage sont enfin choisies selon la cible : articulation, parties molles, structure superficielle ou profonde.
Fluoroscopie : la voie des articulations profondes et difficiles d'accès
La fluoroscopie s’adresse principalement aux infiltrations articulaires, surtout lorsque l’articulation est profonde ou difficile à repérer cliniquement, comme la hanche. L’injection d’un produit de contraste iodé qui moule le récessus articulaire confirme le bon positionnement intra-articulaire. Les petites articulations des extrémités, gênées par une ostéophytose marquée, en bénéficient également, à l’image d’une arthrose talo-naviculaire abordée par une fine aiguille dorsale. Il en va de même des interlignes communicants du carpe : l’abord par voie dorsale, entre lunatum et capitatum, d’une articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne, avec vérification de la diffusion du contraste vers l’ensemble des interlignes du médiocarpe, illustre l’intérêt d’une bonne connaissance des repères radiologiques.
Les indications recoupent celles de toute infiltration articulaire : échec du traitement conservateur, arthrose en poussée congestive, pathologies inflammatoires avec synovite ou arthrite, et lésions au contact de la cavité articulaire telles qu’une déchirure du labrum ou de la face profonde des tendons de la coiffe. Le geste obéit à des règles d’asepsie strictes, lavage des mains, gants et champs stériles, désinfection cutanée et anesthésie locale, la ponction suivant les repères radiologiques appris. Une arthrographie couplée à une imagerie par résonance magnétique (arthro-IRM) de hanche peut précéder l’infiltration et préciser l’indication transmise par le clinicien.
Échographie : visualiser l'aiguille et les parties molles en temps réel
L’échographie apporte deux avantages décisifs. Elle visualise directement les parties molles invisibles en fluoroscopie, bursite, épanchement, kyste ou tendon, et elle suit l’aiguille sur tout son trajet, depuis la peau jusqu’à la cible. Ce contrôle continu permet d’éviter les nerfs, les vaisseaux et les tendons, et donc de réduire les complications. L’absence de rayons X et de produit de contraste iodé élimine de surcroît tout risque d’allergie. La sonde est couverte de manière stérile, les mesures d’asepsie restant par ailleurs identiques. La bonne position se confirme par la distension du récessus ou de la bourse lors de l’injection, sans recours à l’iode.
Le champ d’application est large. À l’épaule : bourse sous-acromio-deltoïdienne, lavage et fragmentation des calcifications de la coiffe au sérum physiologique avec résorption documentée à six semaines, gouttière bicipitale difficile à atteindre cliniquement. Au coude, l’épicondylite latérale relève d’un abord intratendineux réservé au plasma riche en plaquettes. Au poignet et à la main : aspiration et infiltration de kystes multiloculés, ténosynovite de De Quervain, rhizarthrose abordée par voie palmaire, canal carpien en cas de contre-indication chirurgicale, doigt à ressaut infiltré dans la gaine du fléchisseur. À la hanche et au genou : bourse du moyen fessier, kyste poplité, tendinopathies patellaire et calcanéenne. Au pied, le névrome de Morton et la bourse intermétatarsienne sont aisément abordés par voie interdigitale dorsale.
Tomodensitométrie et choix raisonné des produits injectés
La tomodensitométrie se réserve aux cibles que l’échographie ne peut atteindre. Elle visualise les structures osseuses comme la fluoroscopie, avec un balayage en coupes plus précis, et donne un aperçu indirect des parties molles profondes. Elle permet ainsi d’infiltrer des articulations ou des parties molles profondes, par exemple un kyste de l’épaule comprimant le nerf suprascapulaire, ou des bourses péritrochantériennes chez le patient pléthorique où la profondeur du grand trochanter gêne le repérage échographique. Ses inconvénients rejoignent ceux de la fluoroscopie : irradiation et produit de contraste iodé.
Le choix du produit suit la pathologie et l’horizon thérapeutique. Les dérivés cortisonés agissent à court terme dans les pathologies inflammatoires et les poussées congestives, sans jamais être injectés dans le tendon. Le plasma riche en plaquettes, concentré trois à huit fois supérieur à celui du sang et riche en facteurs de croissance, s’adresse aux tendinopathies résistantes au traitement conservateur : son efficacité, discordante dans la littérature, est mieux établie à l’épicondyle latéral, au tendon patellaire et au tendon calcanéen, avec un délai d’action de six à sept semaines. L’acide hyaluronique constitue un traitement de fond de l’arthrose modérée, strictement intra-articulaire, supérieur aux cortisonés au-delà d’un mois et efficace de six à douze mois.
Complications, efficacité et place dans la prise en charge globale
Le geste expose à quelques complications attendues. Un malaise vagal peut survenir, et les douleurs augmentent parfois de façon transitoire pendant vingt-quatre à quarante-huit heures, justifiant un repos relatif de deux jours. Le patient doit être informé que l’efficacité est variable, tant en intensité qu’en durée de soulagement, et que la cible réaliste est le court et le moyen terme. Cette information, déjà donnée par le clinicien plusieurs semaines auparavant, gagne à être répétée au moment du geste, comme un rappel supplémentaire renforçant le message initial.
L’infiltration ne se conçoit pas isolément. Les mesures d’accompagnement proposées par le clinicien, physiothérapie et orthèses notamment, restent indispensables : l’infiltration ne suffit pas. Pour le référent, cela signifie qu’un patient adressé pour infiltration doit poursuivre sa prise en charge fonctionnelle, et qu’un échec ne disqualifie pas la suite du traitement conservateur. La collaboration entre radiologue et clinicien encadre l’ensemble du parcours, de la validation de l’indication à l’explication du rôle complémentaire du geste, dans une logique partagée de prise en charge de la douleur.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Imagerie interventionnelle: quand la radiologie soulage la douleur
Intervenants
Dre Delphine Richarme
Partie du corps
Maladies
Année
2017
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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