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Imagerie des tendons de la coiffe des rotateurs : place de l’arthro-IRM et de la position ABER
- Dre Delphine Richarme
- Modalités d’imagerie en coupe : arthro-IRM, IRM simple et arthroscanner
- Radioanatomie des tendons de la coiffe et des trois lames tendineuses
- Typologie des lésions : tendinopathie, ruptures non transfixiantes et transfixiantes
- Intérêt de la position ABER pour les déchirures partielles de la face profonde
- Retentissement musculaire et critères orientant le traitement
- Arthro-IRM avec injection intra-articulaire de gadolinium
- IRM simple en position neutre
- Arthroscanner chez les patients contre-indiqués à l’IRM
- Séquence complémentaire en position ABER
- Préférer l’arthro-IRM pour le bilan des lésions de la face profonde
- Demander une séquence ABER lorsqu’une déchirure partielle articulaire est suspectée
- Transmettre type de lésion, taille, rétraction, qualité du moignon et dégénérescence graisseuse
- Réserver l’arthroscanner aux contre-indications à l’IRM, en connaissant ses faux négatifs
Brochure d'information médicale
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Dre Delphine Richarme, congrès Medicol, 2019
Le bilan d’imagerie de l’épaule douloureuse figure parmi les demandes les plus fréquentes adressées aux instituts de radiologie, le plus souvent sous l’intitulé « bilan des tendons de la coiffe ». Cette mise au point destinée au médecin référent compare les modalités d’imagerie en coupe disponibles, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) simple, l’arthro-IRM et l’arthroscanner, et précise ce que le radiologue doit transmettre au chirurgien. Elle détaille la radioanatomie des tendons concernés, la typologie des lésions, de la tendinopathie à la rupture transfixiante, ainsi que les critères qui orientent la décision thérapeutique. Un accent particulier est mis sur la position ABER (abduction rotation externe), qui améliore nettement la détection des déchirures partielles de la face profonde articulaire. L’objectif est de fournir au confrère prescripteur des repères concrets pour bien orienter sa demande d’examen et en interpréter le compte rendu.
Choisir la modalité d'imagerie en coupe adaptée
Trois modalités d’imagerie en coupe se discutent pour le bilan des tendons de la coiffe, l’échographie restant par ailleurs un examen performant non abordé ici. L’examen princeps demeure l’arthro-IRM, qui repose sur une injection intra-articulaire de gadolinium suivie de séquences T1 avec saturation de graisse, au mieux en 3D pour visualiser la diffusion du produit, complétées par des séquences plus traditionnelles T2 avec saturation de graisse et T1 en position neutre. L’IRM simple, non invasive puisqu’elle se passe d’arthrographie préalable, utilise les mêmes séquences traditionnelles bras en position neutre. Le choix entre ces deux examens conditionne directement la sensibilité du bilan, notamment pour les lésions de la face profonde.
L’arthroscanner conserve une place ciblée. Peu réalisé en Suisse, il reste très utilisé dans les pays ayant un accès plus limité à l’IRM. C’est un examen à la fois invasif, du fait de l’injection intra-articulaire de produit de contraste, et irradiant, puisqu’un scanner est réalisé après l’arthrographie. En pratique, il est réservé aux patients présentant une contre-indication à l’IRM, qu’il s’agisse d’une allergie au gadolinium, d’une claustrophobie ou d’un matériel chirurgical trop artefactant. Le référent doit toutefois connaître ses limites : l’arthroscanner méconnaît un certain nombre de lésions, en particulier les déchirures interstitielles et les lésions de la face superficielle, dont le trajet n’est pas atteint par le produit de contraste.
Radioanatomie des tendons de la coiffe et des trois lames tendineuses
L’analyse repose sur une lecture rigoureuse des trois plans. Les tendons du supraépineux et de l’infraépineux s’étudient en coupe coronale, qui suit leur insertion distale sur le trochiter, et en coupe sagittale, qui dégage leur corps musculaire respectif. Le tendon du sous-scapulaire, mal vu en coronale, s’analyse au mieux en coupe sagittale et surtout en coupe axiale, où l’on suit son insertion distale sur le trochin et sa relation avec le ligament transverse qui ferme la gouttière bicipitale. Le tendon du long chef du biceps fait partie intégrante de ce bilan : il s’insère au tubercule supraglénoïdien, suit un trajet horizontal intra-articulaire, traverse l’intervalle des rotateurs, puis bascule à la verticale au niveau de la poulie bicipitale.
L’amélioration de la résolution spatiale a fait apparaître que le tendon n’est pas une structure unique mais comporte trois lames superposées. La lame superficielle, ou face bursale, est exposée au conflit sous-acromial situé immédiatement au-dessus d’elle. La lame profonde, ou face articulaire, est au contact de l’articulation. Entre les deux s’interpose la lame intermédiaire, siège des lésions dites interstitielles. Cette distinction n’est pas théorique : elle fonde toute la nosologie des ruptures non transfixiantes et détermine la capacité de chaque modalité à détecter la lésion, l’arthrographie ne rehaussant que les brèches communiquant avec l’articulation.
Tendinopathies et zones de fragilité préférentielles
Deux sites concentrent les lésions et doivent être scrutés en priorité. Le premier est la zone critique, située à environ 15 mm de l’insertion distale : hypovascularisée, elle subit le maximum de tension et de compression, ce qui en fait une zone de faiblesse mécanique. Le second est l’insertion distale elle-même, sur le trochiter. La tendinopathie, qui concerne l’homme comme la femme après quarante à cinquante ans, correspond à une dégénérescence mucoïde du tendon. En IRM, elle se traduit par une perte de l’hyposignal normal avec augmentation du signal en T2 et un épaississement tendineux visible en coupes coronale et sagittale.
Le long chef du biceps mérite une attention particulière car il évolue volontiers vers des tendinopathies fissuraires. Un tendon normalement fin et en franc hyposignal apparaît alors épaissi, plus gris, parcouru de fines lignes en hypersignal qui signent les fissurations intratendineuses. Cette évolution peut conduire à une rupture complète, équivalent d’une ténotomie spontanée, avec rétraction du moignon dans la gouttière. Reconnaître ce continuum permet au référent de rattacher une symptomatologie antérieure de l’épaule à une atteinte bicipitale et d’en informer le chirurgien avant tout geste.
Ruptures non transfixiantes : interstitielles, bursales et articulaires
Les ruptures non transfixiantes se répartissent selon la lame atteinte. La lésion interstitielle clive le tendon dans son épaisseur sans communiquer ni avec l’articulation ni avec la bourse ; elle touche surtout l’infraépineux et se reconnaît à une image linéaire en hypersignal T2, sans passage du produit de contraste sur les séquences T1 avec saturation de graisse. Elle est importante à décrire car elle peut évoluer vers une déchirure transfixiante et se révèle difficile à mettre en évidence en arthrographie. La lésion de la face superficielle, favorisée par le conflit sous-acromial, se repère sur la séquence T2 avec saturation de graisse sous la forme d’un hypersignal liquidien au sein de la lame superficielle.
Les lésions de la face profonde sont deux à trois fois plus fréquentes que celles de la face superficielle et intéressent volontiers la moitié antérieure du supraépineux. C’est là que l’apport de l’arthro-IRM est le plus net : l’injection intra-articulaire fait passer la sensibilité d’environ 64 % en IRM simple à environ 86 %. Leur évaluation impose de chiffrer l’extension dans l’épaisseur du tendon, sachant qu’un tendon normal mesure de 10 à 12 mm. La stadification distingue le stade 1, moins de 25 % de l’épaisseur, le stade 2, moins de 50 %, et le stade 3, plus de 50 %, ce dernier ouvrant la voie à une prise en charge chirurgicale.
Position ABER : démasquer les déchirures partielles de la face profonde
La position ABER, pour abduction rotation externe, consiste à imager l’épaule bras au-dessus de la tête. Cette position détend le supraépineux et l’infraépineux, ce qui ouvre les déchirures partielles de la face articulaire et améliore leur détection. L’intérêt clinique est réel : ces lésions profondes, plus fréquentes que les lésions bursales, sont souvent génératrices de douleurs chroniques, peuvent évoluer vers une rupture transfixiante et, au stade 3, relèvent d’un traitement chirurgical. Des travaux déjà anciens ont montré que la seule séquence en position ABER pouvait, pour ce diagnostic de lésion profonde, remplacer l’ensemble des séquences d’arthro-IRM conventionnelles.
L’apport est parfois spectaculaire : une lésion d’extension indéterminée en séquences standard peut s’ouvrir largement en ABER et se révéler quasi transfixiante, tandis qu’une déchirure totalement invisible en T1 et T2 peut s’y démasquer sous la forme d’un stade 1 suffisant à expliquer les douleurs. Cette séquence a ses limites : certains patients ne tolèrent pas la position du fait des douleurs, elle allonge l’examen de dix à quinze minutes et requiert un apprentissage de l’interprétation. Surtout, le sous-scapulaire n’étant pas détendu dans cette position, la séquence ABER n’apporte rien pour ses déchirures de la face profonde, qui doivent être recherchées par d’autres incidences.
Déchirures transfixiantes et retentissement musculaire : ce qu'attend le chirurgien
La déchirure transfixiante intéresse toute l’épaisseur du tendon ; en arthro-IRM, elle se définit par le passage du produit de contraste de l’articulation jusqu’à la bourse sous-acromiale. Le compte rendu doit ensuite préciser plusieurs paramètres décisionnels. Les séquences sagittales déterminent si la rupture est complète, sur toute la largeur antéro-postérieure du supraépineux, et si l’infraépineux est également atteint, signant une lésion plus étendue. La taille se mesure en coronale, le degré de rétraction du moignon se stadifie en trois niveaux, de la rétraction minime jusqu’à la rétraction marquée, et la qualité du moignon, régulier et homogène ou épaissi et effiloché, conditionne la tenue de la réinsertion.
Le retentissement musculaire est un élément que le chirurgien réclame systématiquement. La dégénérescence graisseuse s’apprécie selon la classification de Goutallier et Bernageot en quatre stades, du simple liseré graisseux à la prédominance nette de la graisse sur le muscle. La trophicité du supraépineux s’évalue en comparant le volume musculaire à celui de la fosse supraépineuse, distinguant amyotrophie modérée et sévère. Il convient enfin de rechercher les lésions associées, chondropathie glénohumérale et arthropathie acromioclaviculaire. L’ensemble de ces données ne vise pas à décrire de belles images, mais à orienter le choix entre traitement médical et traitement chirurgical, et à guider le geste opératoire.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de l'épaule: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dre Delphine Richarme
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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