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Imagerie des sacro-iliaques et du rachis dans la spondylarthrite axiale : ce que le radiologue doit traquer
- Prof. Nicolas Theumann
- Radiographie de bassin de face : sacro-iliite structurale et gradation
- Lecture des séquences IRM : T1, T2, saturation de graisse et gadolinium
- Lésions inflammatoires versus lésions structurales aux sacro-iliaques
- Enthésites et extension au rachis entier pour gagner en spécificité
- Classifications ASAS et valeur diagnostique de l’IRM
- Radiographie standard de bassin de face ou cliché de colonne lombaire de face
- IRM en coupes fines, plans coronal oblique et axial, avec injection de gadolinium
- Infiltration cortisonée sacro-iliaque sous contrôle du produit de contraste
- Commencer par un cliché de bassin de face et abandonner les incidences obliques irradiantes
- Comparer systématiquement T1 et T2-FATSAT en parallèle pour différencier graisse, œdème et inflammation
- Injecter du gadolinium pour authentifier une synovite, une capsulite ou une enthésite
- Étendre l’IRM au rachis entier et ne pas se limiter aux sacro-iliaques
Brochure d'information médicale
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Prof. Nicolas Theumann, 2014
Le diagnostic de spondylarthrite axiale repose désormais autant sur l’imagerie en coupe que sur la radiographie standard, et l’enjeu pour le référent est d’orienter le bon examen au bon moment. La radiographie de bassin de face reste la première étape, suffisante lorsque les critères de lésions structurales sont déjà présents ; l’imagerie par résonance magnétique (IRM) prend le relais pour révéler l’activité inflammatoire invisible sur les clichés. Cette mise au point détaille la lecture séquence par séquence, la cartographie des sites lésionnels à explorer aux sacro-iliaques et au rachis entier, et la place du gadolinium pour authentifier une synovite ou une enthésite. L’objectif est de poser le diagnostic le plus précocement possible, au stade inflammatoire, afin de prévenir la progression des lésions structurales.
Radiographie standard : première étape, parfois suffisante
Le bilan initial d’une suspicion de spondylarthrite axiale débute toujours par une radiographie standard, qui permet d’exclure un diagnostic différentiel et de repérer les lésions structurales déjà constituées. Ces lésions, érosions, sclérose et ankylose, traduisent une modification architecturale du squelette osseux visible sur les clichés conventionnels. Lorsque ces critères simples sont d’emblée positifs, le diagnostic est posé et il n’est pas nécessaire de demander une IRM à chaque patient suspect. À l’inverse, les lésions purement inflammatoires échappent à la radiographie et imposeront un complément en imagerie par résonance magnétique.
Le cliché à privilégier est un bassin de face, ou un cliché de colonne lombaire de face englobant le bassin, qui apporte à la fois les sacro-iliaques et le rachis lombaire. Les incidences obliques avec angulation caudo-craniale ne sont pas plus sensibles, ne mettent pas en évidence davantage de lésions et présentent l’inconvénient majeur d’être extrêmement irradiantes ; il est donc conseillé de ne plus les demander. La lecture cherche les érosions, qui débutent plus volontiers sur le versant iliaque où le cartilage est plus fin, puis la sclérose et enfin la fusion, une ankylose correspondant à une sacro-iliite de grade 4.
Lire une séquence avant de lire une lésion
Avant toute interprétation, il faut savoir reconnaître la nature de chaque séquence, sous peine d’attribuer à tort un caractère pathologique à un signal normal. La règle pratique tient en quelques repères : en pondération T1, le liquide est iso à hypo-intense tandis que la graisse apparaît blanche ; en pondération T2 sans saturation, le liquide devient blanc alors que la graisse reste blanche. Un signal blanc en T2 mais noir en T1 signe un œdème ; un signal blanc sur les deux pondérations correspond à de la graisse. Repérer un site certain de graisse et un site certain de liquide permet ainsi de qualifier n’importe quelle séquence.
La saturation de graisse et l’injection précisent ensuite l’analyse. Un T2-FATSAT montre un liquide blanc sur graisse éteinte ; un T1-FATSAT injecté rehausse les structures vascularisées, le gadolinium n’étant hyperintense qu’en pondération T1. Le repérage des vaisseaux, veines iliaques et glutéales, confirme qu’une séquence noire correspond bien à un T1 avec saturation de graisse après injection. Cette discipline de lecture, séquence par séquence, conditionne toute l’interprétation des sacro-iliaques et du rachis.
Distinguer lésions inflammatoires et lésions structurales
Au stade débutant, la recherche porte sur les lésions inflammatoires : œdème de la moelle osseuse, synovite articulaire, capsulite et enthésite. L’œdème osseux se traduit par un hypersignal en T2-FATSAT, hypo-intense en T1, et ne nécessite aucune injection. En revanche, il est impossible de différencier un simple épanchement d’une synovite ou d’une capsulite sans gadolinium : on compare la séquence injectée au T2, et un signal qui reste blanc après injection témoigne d’une inflammation, tandis qu’un signal qui s’éteint correspond à du liquide seul. La capsule articulaire, qui ne doit jamais se rehausser, signe une capsulite inflammatoire si elle prend le contraste.
Les lésions structurales, elles, se cherchent en T1 ou T1 avec gadolinium, car elles apparaissent noires en T2-FATSAT, donc noir sur noir et invisibles. L’inflammation initiale se transforme en remplacement graisseux, comparable au passage d’un Modic 1 à un Modic 2, puis évolue vers l’érosion, rupture de la ligne corticale hypo-intense, et la sclérose, image en bande linéaire suivant la corticale. La spécificité maximale est obtenue lorsque coexistent lésions inflammatoires et structurales : au moins trois lésions rendent le diagnostic quasi certain, et la présence de lésions de chronologie différente est particulièrement évocatrice.
Cartographier les sites : enthèses postérieures et coupes fines
La géométrie de l’articulation impose une exploration méthodique. Les deux tiers supérieurs de la sacro-iliaque ne sont diarthrodiaux et cartilagineux qu’antérieurement ; en arrière, il s’agit d’une articulation ligamentaire avec ligaments ilio-sacrés et ilio-lombaires, siège d’enthésites qu’il faut traquer sur les coupes coronales obliques les plus postérieures. Négliger ces coupes expose à manquer une reprise inflammatoire postérieure alors que l’articulation antérieure paraît quiescente. Les lésions les plus spécifiques siègent au pied des articulations, zone soumise à peu de contraintes mécaniques, ce qui les distingue des remaniements dégénératifs du promontoire associés à une atteinte de la symphyse pubienne.
L’épaisseur de coupe est un paramètre critique souvent négligé. Une coupe épaisse de 8 mm à 1 cm fait disparaître les petites érosions par effet de volume partiel : le logiciel moyenne les informations et restitue une corticale faussement intacte. Pour rechercher des lésions structurales, des coupes fines de 2 à 3 mm sont indispensables. Pour les enthèses, l’injection est déterminante, une étude ayant montré que l’on méconnaissait jusqu’à 90 % des enthésites en se limitant à la séquence STIR (short tau inversion recovery) ou au T2-FATSAT, car l’enthèse rehaussée après gadolinium devient beaucoup plus facile à mettre en évidence.
Étendre au rachis entier pour gagner en spécificité
Limiter l’IRM aux sacro-iliaques est aujourd’hui jugé insuffisant pour exclure le diagnostic. L’exploration du rachis entier augmente fortement la performance : environ trois patients sur quatre présentent une inflammation rachidienne, et 15 % de ceux qui n’ont pas de lésion sacro-iliaque ont des critères inflammatoires rachidiens spécifiques. Au rachis, les enthésites se recherchent aux quatre coins des corps vertébraux, listels marginaux supérieurs, inférieurs, postérieurs et postéro-supérieurs, là où s’insèrent les fibres profondes de Sharpey et les ligaments longitudinaux. Une prise de contraste s’étendant dans le ligament, structure normalement non vascularisée, est hautement spécifique.
D’autres localisations complètent la cartographie et orientent parfois à elles seules. Les articulations costo-vertébrales, à cheval sur le disque et proches du pédicule, ne sont pas soumises à des micro-traumatismes : une atteinte bilatérale en miroir y est très spécifique d’une spondylarthropathie et peut redresser le diagnostic devant des lésions vertébrales évoquant des métastases. Les articulations costo-transversaires s’analysent mieux en coronal, et le protocole peut être étendu aux articulations sterno-claviculaires et sterno-costales. Toute analyse des éléments postérieurs reste néanmoins interdite en cas de discopathie associée, car une instabilité segmentaire mime le même signal qu’une lésion inflammatoire.
Classifications ASAS, indications et rédaction du compte rendu
Les anciens critères, New York ou classification d’Amor, reposaient sur les seules données radiographiques. La classification de l’ASAS a intégré les critères IRM, désormais comptés parmi les plus importants pour le diagnostic, au même titre que la positivité HLA-B27. Le consensus ASAS-OMERACT retient une IRM positive devant un œdème osseux en STIR ou une ostéite avec prise de contraste des berges articulaires dans des zones anatomiques typiques, présent sur plusieurs localisations ou plusieurs coupes. Il faut toutefois savoir que jusqu’à 26 % de sujets sains présentent une à deux enthésites isolées : la spécificité ne s’installe qu’à partir de trois lésions inflammatoires.
Les indications de l’IRM sont la confirmation diagnostique avant traitement biologique, en particulier lorsque les radiographies sont normales, et le suivi de l’activité sous anti-TNF, où la diminution de l’œdème et des prises de contraste documente la réponse. Le compte rendu doit rester mesuré : hors sacro-iliite bilatérale franche associée à des enthésopathies diffuses, le radiologue formule une compatibilité plutôt qu’une affirmation. L’imagerie apporte un argument supplémentaire au clinicien pour la prise en charge ; dans la zone grise, ce sont les critères cliniques, paracliniques et IRM combinés qui emportent la décision.
Type de vidéo
Autres
Intervenants
Prof. Nicolas Theumann
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2014
Thème de l'évènement
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Pathologie:
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