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Hallux valgus : de la déformation à déterminisme génétique à la correction anatomique par ostéotomie
- Dr Patrick Vienne
- Déterminisme génétique et histoire naturelle de l’hallux valgus
- Facteurs de risque et rôle réel des chaussures
- Traitement conservateur de première intention : adaptation des chaussures et des charges
- Ostéotomie distale du premier métatarsien et restauration anatomique
- Risques, complications et place de la chirurgie percutanée
- Traitement conservateur : chaussures larges, éviction des talons, adaptation des charges
- Ostéotomie distale du premier métatarsien dite ostéotomie de Revell, fondée sur une coupe en L inversé
- Fixation par vis en titane laissées en place
- Correction de l’orientation de la surface articulaire et réalignement du premier rayon
- Adapter la chaussure au pied le plus longtemps possible avant d’envisager la chirurgie
- Rappeler que la chaussure aggrave les symptômes mais n’est pas la cause de la déformation
- Dépister les facteurs de mauvaise consolidation : tabac, diabète, ostéoporose
- Privilégier une chirurgie anatomique respectant l’alignement des orteils et des métatarses
Brochure d'information médicale
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Dr Patrick Vienne, émission médicale, 2020
L’hallux valgus est la déformation la plus fréquente de l’avant-pied, observée chez environ 30 % de la population, mais elle n’est symptomatique que chez une partie des sujets. Son origine est avant tout génétique : une orientation anormale de la surface articulaire de la première articulation métatarsophalangienne préexiste à la déformation, que le relâchement ligamentaire progressif et les contraintes mécaniques viennent ensuite aggraver. Cette mise au point destinée au médecin référent précise le déterminisme de la déformation, distingue le rôle réel des chaussures de celui des facteurs morphologiques, et rappelle la logique de prise en charge, du traitement conservateur de première intention à la correction chirurgicale. L’objectif chirurgical est constant : restaurer une anatomie normale du premier rayon plutôt que réséquer, dans une démarche résolument respectueuse de la physiologie de l’avant-pied.
Une déformation acquise à déterminisme génétique
L’hallux valgus est une déformation acquise de l’avant-pied, la plus fréquente à ce niveau, observée chez environ 30 % de la population. Elle n’est pas symptomatique chez tous les porteurs et évolue dans le temps. Son origine est avant tout génétique : elle tient à la morphologie de l’articulation du gros orteil. Chez le sujet sain, la surface articulaire de la première articulation métatarsophalangienne est perpendiculaire au premier rayon, alors que chez le sujet qui développe un hallux valgus cette surface est d’emblée orientée obliquement. Cette malorientation articulaire constitue le premier élément de la déformation, présent dès le départ et indépendant des contraintes extérieures.
À ce substrat morphologique s’ajoute, avec le temps et sous l’effet des charges supportées par l’avant-pied, un relâchement progressif des structures ligamentaires qui contribue à la progression de la déformation. Celle-ci devient alors de plus en plus gênante et douloureuse, en créant des points de pression au niveau du gros orteil, surtout lors du port de chaussures fermées ou d’activités physiques intenses. C’est en règle cette douleur croissante, de plus en plus invalidante au quotidien, qui motive la consultation. Le médecin référent gagne donc à dater l’évolution des symptômes et à apprécier le retentissement fonctionnel avant d’orienter.
Facteurs de risque et rôle réel des chaussures
Le principal facteur de risque est génétique. Les sujets qui développent un hallux valgus présentent une morphologie particulière de la surface articulaire du premier métatarsien, qui favorise l’installation de la déformation. À ce facteur morphologique dominant s’associe volontiers un pied plat, qui accentue encore le phénomène sans en être la cause première. Ce sont essentiellement ces éléments morphologiques, au premier rang desquels l’orientation de la surface articulaire, qui sous-tendent l’apparition de la déformation, et qu’il convient d’apprécier lors de l’examen clinique de première ligne.
Il existe une idée fausse sur le rôle des chaussures dans la genèse de l’hallux valgus. Ce ne sont pas les chaussures qui provoquent la déformation. En revanche, chez un patient déjà porteur d’une déformation, le port de chaussures étroites ou à talons augmente certainement les symptômes. Cette distinction est importante pour le confrère : la chaussure est un facteur d’aggravation symptomatique, non un facteur causal, et le discours d’information comme les conseils d’adaptation doivent reposer sur cette nuance.
Traitement conservateur de première intention
Dès l’apparition des symptômes, le traitement conservateur est proposé en première intention dans la mesure du possible. Il repose sur deux axes : l’adaptation des chaussures et l’adaptation des charges. On privilégie des chaussures larges et on évite les chaussures à talons, en cherchant à adapter le plus longtemps possible la chaussure au pied. Cette approche vise à contenir le retentissement symptomatique tant que la déformation reste compatible avec un chaussage acceptable.
La déformation étant évolutive, l’adaptation des chaussures devient toutefois de plus en plus difficile à mesure qu’elle progresse. Il arrive un stade où ce chaussage adapté ne suffit plus à contrôler les symptômes ; c’est alors que se discute une solution chirurgicale, dont la logique s’inverse : il ne s’agit plus d’adapter la chaussure au pied, mais de réadapter l’anatomie du pied à la chaussure. Ce seuil, déterminé par l’échec du conservateur et la gêne fonctionnelle, constitue le repère d’adressage vers le chirurgien.
L'ostéotomie de Revell : restaurer l'anatomie du premier rayon
Plusieurs techniques chirurgicales existent pour traiter l’hallux valgus, et elles ont évolué au fil des années pour devenir de plus en plus anatomiques. Le but de la chirurgie est de rétablir une anatomie normale du premier rayon, afin que le pied supporte de nouveau les charges et la pression de la chaussure. La technique utilisée ici est une ostéotomie distale du premier métatarsien, fondée sur une coupe en L inversé (reversed L), d’où le nom d’ostéotomie de Revell. Cette coupe permet de repositionner la tête du premier métatarsien dans un axe anatomique tout en corrigeant l’orientation de la surface articulaire.
Développée par l’équipe de l’opérateur il y a une quinzaine d’années à la clinique universitaire Balgrist à Zurich, cette technique continue d’être appliquée avec des résultats jugés très satisfaisants. Elle permet de corriger même des déformations très importantes et donne de bons résultats dans la majorité des cas. L’os, une fois corrigé, est fixé à l’aide de petites vis en titane laissées en place, sans nécessité de les retirer ultérieurement. Pour le référent, le message clé est celui d’une chirurgie de réalignement et de correction articulaire, et non d’une simple exérèse.
Risques, complications et chirurgie percutanée
Comme toute chirurgie, l’intervention n’est pas dénuée de risques. Le principal est une mauvaise consolidation de l’os. Plusieurs terrains y prédisposent et doivent être identifiés en amont : le tabagisme, le diabète et l’ostéoporose marquée, qui s’accompagne d’une fragilité osseuse accrue. Le risque infectieux existe également, mais reste minimisé par les précautions prises en phase péropératoire. Le dépistage de ces facteurs de mauvaise consolidation relève utilement du bilan transmis par le médecin référent avant l’orientation.
Des techniques moins invasives, réalisées en chirurgie percutanée, se sont par ailleurs développées. L’opérateur ne les pratique pas, en raison d’un taux de complications jugé élevé, nécessitant souvent des reprises chirurgicales. Selon lui, la chirurgie percutanée du premier rayon doit être réalisée avec prudence, et surtout pas dans les déformations très importantes. Cette réserve mérite d’être connue du confrère afin de tempérer les attentes parfois suscitées par les approches mini-invasives, en particulier pour les déformations sévères.
Bénéfices fonctionnels et avenir de la chirurgie de l'avant-pied
Le bénéfice attendu de la correction découle directement de son objectif anatomique. En rétablissant une anatomie correcte de l’avant-pied, l’intervention permet au patient de reprendre une marche normale, puis progressivement ses activités, jusqu’à des activités sportives intenses. Le but reste de restaurer l’anatomie et de maintenir une fonction normale de l’articulation du gros orteil, et non simplement de faire disparaître une saillie. Cette finalité fonctionnelle justifie l’exigence d’une correction respectant les rapports articulaires.
L’évolution de la discipline conforte cette orientation. Au cours des vingt dernières années, la chirurgie de l’avant-pied est passée d’une chirurgie mutilante, fondée sur des résections qui ne respectaient ni l’anatomie ni la physiologie du pied, à une chirurgie beaucoup plus respectueuse de l’anatomie. Les progrès du matériel de fixation et de l’imagerie préopératoire peuvent encore améliorer les techniques, mais la chirurgie doit rester avant tout anatomique : respecter l’alignement des orteils et des métatarses prévient les décompensations de l’avant-pied. Les méthodes qui restaurent cette anatomie sont celles qui auront du succès à l’avenir.
Type de vidéo
Émission médicale
Thème de l'évènement
Interview
Intervenants
Dr Patrick Vienne
Partie du corps
Pied
Maladies
Année
2020
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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