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Arthrose fémoro-patellaire : diagnostic différentiel et place de la prothèse fémoro-patellaire
- Dr Jacques Vallotton
- Épidémiologie et facteurs prédisposants de l’arthrose fémoro-patellaire
- Dysplasie trochléenne et morphotypes à risque
- Sémiologie et diagnostic différentiel avec l’arthrose fémoro-tibiale
- Bilan d’imagerie : radiographie, IRM et SPECT-CT
- Indications, contre-indications et résultats de la prothèse fémoro-patellaire
- Prothèse fémoro-patellaire de type Onlay avec resurfaçage rotulien
- Prothèse partielle unicompartimentaire associée
- Patellectomie externe partielle de recentrage peropératoire
- Resurfaçage rotulien sélectif dans la prothèse totale de genou
- Évoquer la fémoro-patellaire devant une douleur élective en montée et descente d’escaliers
- Rechercher systématiquement la dysplasie trochléenne, principal facteur d’arthrose fémoro-patellaire
- Recourir au SPECT-CT pour trancher entre souffrance fémoro-patellaire et fémoro-tibiale
- Réserver l’adressage chirurgical à l’arthrose isolée, après exclusion des contre-indications
Brochure d'information médicale
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Dr Jacques Vallotton, lunch meeting, 2020
L’arthrose fémoro-patellaire est une affection fréquente, plus volontiers féminine pour des raisons anatomiques, qui reste sous-diagnostiquée parce que ses symptômes sont aisément attribués au compartiment fémoro-tibial. Elle touche 24 % des femmes et 11 % des hommes de plus de 55 ans porteurs d’une arthrose symptomatique du genou, et concerne 9 % des genoux après 40 ans. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les facteurs prédisposants dominés par la dysplasie trochléenne, la sémiologie qui distingue la souffrance fémoro-patellaire des autres gonarthroses, et la hiérarchie du bilan d’imagerie. Elle développe ensuite les indications de la prothèse fémoro-patellaire, implant longtemps considéré comme le parent pauvre de la prothétique du genou alors que l’arthrose ne concerne qu’un seul compartiment dans la majorité des cas. L’objectif est de fournir au confrère des repères pour reconnaître ces gonalgies antérieures et savoir quand adresser le patient pour un traitement chirurgical de préservation.
Une arthrose fréquente et longtemps minimisée
L’arthrose fémoro-patellaire symptomatique touche une part importante de la population : parmi les sujets de plus de 55 ans porteurs d’une arthrose symptomatique du genou, elle concerne 24 % des femmes et 11 % des hommes, avec une nette prédominance féminine liée à des particularités anatomiques de l’appareil extenseur, et atteint 9 % des genoux après 40 ans. Elle constitue ainsi une cause fréquente de gonalgie, mais sa reconnaissance reste difficile parce que la souffrance antérieure du genou est volontiers rapportée à tort au compartiment fémoro-tibial. Le médecin référent gagne à l’individualiser d’emblée, car son traitement et son pronostic diffèrent de ceux de l’arthrose centrée.
La maladie de l’articulation fémoro-patellaire est avant tout une maladie de la trochlée. La dysplasie trochléenne est le facteur prédisposant dominant : c’est elle qui conduit à l’arthrose, à l’instabilité et à la luxation, c’est-à-dire à l’ensemble des pathologies sévères qui relèvent d’une prise en charge chirurgicale à ce niveau. Reconnaître cette filiation oriente la lecture de l’imagerie et explique pourquoi la correction du conflit fémoro-patellaire ne peut faire l’économie d’une analyse de la morphologie trochléenne.
Facteurs prédisposants et étiologies secondaires
Au-delà de la dysplasie trochléenne, plusieurs morphotypes et conditions favorisent l’usure fémoro-patellaire : les axes en varus ou en valgus, les troubles fonctionnels avec instabilité, stress articulaire et faiblesse musculaire, ainsi que les antécédents traumatiques tels que les anciennes fractures responsables de lésions cartilagineuses. Les arthropathies inflammatoires et les états post-infectieux complètent ce tableau étiologique et orientent vers des contre-indications spécifiques lorsqu’une solution prothétique est envisagée.
Les chirurgies antérieures constituent un chapitre instructif. La transposition de la tubérosité tibiale antérieure, largement pratiquée à une époque pour traiter les syndromes rotuliens, a entraîné par médialisation excessive des arthroses fémoro-tibiales internes à terme. De même, certains gestes laissent des séquelles cicatricielles sur la facette interne de la rotule. Cet historique invite à la prudence devant toute indication de geste correcteur et rappelle que le résultat d’une chirurgie de l’appareil extenseur se juge sur le long terme.
Sémiologie et diagnostic différentiel
Le symptôme cardinal de la souffrance fémoro-patellaire est la douleur en montée et en descente d’escaliers, constamment aggravée par cette sollicitation, à laquelle s’ajoutent l’impossibilité de se relever d’une position accroupie et des épanchements à l’effort. Cette sémiologie s’oppose à celle de l’arthrose fémoro-tibiale interne : le patient porteur d’une atteinte fémoro-patellaire souffre peu en station debout prolongée et ne présente pas la majoration nette à la descente caractéristique de l’atteinte centrée. Cette distinction anamnestique constitue le premier temps du diagnostic.
L’examen clinique recherche un crépitus rotulien augmenté et un épanchement, fréquents dans ces arthroses, et apprécie la course rotulienne, souvent fixée aux stades évolués. Il ne doit pas se limiter au genou : le contrôle des étages sus-jacent et sous-jacent, hanche, articulations sous-taliennes et chevilles, ainsi que l’analyse de la marche, replacent la plainte dans son contexte morphologique global. Ce raisonnement étagé évite d’attribuer à la rotule une douleur d’origine plus complexe.
Hiérarchie du bilan d'imagerie
Le bilan radiologique comporte une incidence axiale de rotule qui objective le pincement articulaire, prédominant le plus souvent sur la facette externe, avec une gradation simple de l’arthrose : pincement débutant, important, puis complet. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) précise l’état du cartilage résiduel et des structures associées. Cette analyse standardisée suffit dans la majorité des situations à confirmer la localisation fémoro-patellaire de l’usure.
Le doute diagnostique persiste néanmoins lorsque la douleur antérieure pourrait relever du compartiment interne. Dans ces cas, le SPECT-CT, technique de dépistage couplant scintigraphie et tomodensitométrie, tranche efficacement : l’hyperactivité focalisée sur l’articulation fémoro-patellaire confirme l’origine de la souffrance et oriente l’indication. Cet examen mérite d’être connu du référent comme outil de discrimination quand l’imagerie conventionnelle laisse une incertitude topographique.
La prothèse fémoro-patellaire : évolution, indications et contre-indications
Les tentatives historiques de resurfaçage rotulien par plaque en vitallium ont échoué par usure secondaire de la trochlée au contact de l’implant. Les premières prothèses fémoro-patellaires de type Inlay, encastrées dans le cartilage, ont donné des résultats intermédiaires car l’arthrose gagnait ensuite les zones non couvertes. Les implants actuels de type Onlay, plus anatomiques et associant un resurfaçage rotulien, ont supplanté les modèles Inlay et constituent la référence contemporaine.
L’indication idéale est l’arthrose fémoro-patellaire isolée, avec des interlignes fémoro-tibiaux parfaitement conservés et un axe des membres inférieurs normal, qu’elle soit centrée ou à prédominance externe. Les contre-indications formelles sont l’arthrose fémoro-tibiale associée et les arthropathies inflammatoires ; d’autres contre-indications, relatives, doivent être appréciées au cas par cas, en pesant le pour et le contre sans excès d’indication. Le geste comporte souvent une patellectomie externe partielle de recentrage, tout en préservant impérativement l’aileron rotulien externe, stabilisateur majeur de l’articulation dont la section est à proscrire.
Résultats fonctionnels et place dans la stratégie thérapeutique
Les suites opératoires sont simples, par une incision interne d’environ 10 cm, et l’intervention peut traiter les deux genoux en un temps ou s’associer à une prothèse unicompartimentaire lorsqu’une atteinte fémoro-tibiale débutante coexiste. Les résultats fonctionnels dépassent ceux de la prothèse totale de genou, sans surcroît de révisions pour les implants de dernière génération, et de façon paradoxale ils sont meilleurs sur les rotules légèrement subluxées avec dysplasie que dans les arthroses centrées. Surtout, l’implantation d’une prothèse totale peut être différée de dix à quinze ans, sans difficulté ultérieure de conversion.
La prothèse partielle reste pourtant le mal-aimé de la chirurgie du genou : elle ne représente que 10 % des prothèses posées alors que l’arthrose ne concerne qu’un seul compartiment dans 60 % des cas, écart qui devrait se réduire à mesure que les exigences fonctionnelles des patients augmentent. Enfin, dans la prothèse totale de genou, la question du resurfaçage rotulien reste ouverte : une rotule bien congruente sur une trochlée correctement dessinée peut être laissée telle quelle sans perte de résultat, mais les complications rotuliennes, douloureuses et liées à la stabilité de l’appareil extenseur, demeurent les plus fréquentes, souvent imputables à un malpositionnement fémoral en rotation interne.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Genou: la fémoro-patellaire
Intervenants
Dr Jacques Vallotton
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2020
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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