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Syndrome rotulien : une dysfonction globale du membre inférieur et sa prise en charge
- Dr Jacques Vallotton
- Définition et épidémiologie du syndrome rotulien
- Le genou comme organe cible d’une dysfonction globale du membre inférieur
- Biomécanique de la marche : medial collapse et tangage du pied
- Hallux limitus fonctionnel et effet ténodèse du long fléchisseur
- Cartographie clinique de la douleur et examen orienté
- Traitement conservateur : manipulations, rééquilibrage global et étirements spécifiques
- Correction podologique et travail des chaînes musculaires
- Ténolyse endoscopique du long fléchisseur de l’hallux
- Considérer la gonalgie antérieure mécanique comme une dysfonction globale, et non comme un problème local du genou
- Examiner toute la chaîne, de la hanche au pied, et rechercher un medial collapse à la descente d’une marche ou en fente avant
- Palper la patte d’oie et la facette postéro-interne de la rotule pour cartographier la douleur
- Réserver la chirurgie aux cas rebelles à un traitement conservateur bien conduit
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Dr Jacques Vallotton, Lunch Meeting, 2020
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Définition et place du syndrome rotulien en consultation
Le syndrome rotulien se définit comme une douleur antérieure du genou à caractère mécanique, apparaissant à l’effort, sans notion de traumatisme, sans épanchement ni instabilité. Sa caractéristique essentielle, et la principale source de perplexité pour le confrère, est l’absence de lésion anatomique corrélée aux symptômes : le genou peut être totalement indemne, en particulier sur le plan cartilagineux. Cette dissociation entre une plainte fonctionnelle invalidante et une imagerie rassurante doit être intégrée d’emblée dans le raisonnement, sous peine de multiplier les examens sans rendement diagnostique.
L’enjeu est loin d’être marginal puisque cette entité représente environ 60 % des genoux douloureux adressés au spécialiste du genou, avec une nette prédominance chez l’adulte jeune sportif et chez l’adolescent. Historiquement, le syndrome rotulien a été traité comme un fourre-tout nosologique, à la manière de l’ancienne périarthrite scapulo-humérale, où l’on regroupait des situations hétérogènes sans cadre physiopathologique unificateur. Sortir de cette confusion suppose d’admettre que la douleur rotulienne n’est, le plus souvent, que l’expression locale d’un trouble fonctionnel situé en amont et en aval du genou.
Le genou, organe cible d'une dysfonction globale
La compréhension du syndrome rotulien repose sur un changement d’échelle : le genou doit être considéré comme un organe cible plutôt que comme le siège primaire de la pathologie. Décrit comme le coude du membre inférieur, il est étroitement dépendant des articulations sus et sous-jacentes, c’est-à-dire de la hanche d’une part, et du pied, cheville comprise mais surtout articulation sous-talienne, d’autre part. C’est cette composante rotatoire transmise par la sous-talienne qui conditionne le bon fonctionnement de l’articulation fémoro-patellaire, et dont la perturbation génère le conflit douloureux.
Plusieurs facteurs constitutionnels et fonctionnels concourent à ce désordre global. L’hyperlaxité, et en particulier le récurvatum, prive le patient d’une véritable position de repos du genou, située autour de moins 10 à 15 degrés, et impose une sollicitation quadricipitale permanente, source de douleurs antérieures. À l’examen, la descente d’une marche ou une fente avant démasquent fréquemment une faiblesse des abducteurs de hanche, traduite par un medial collapse du genou : valgus dynamique, rotation interne de hanche et bascule pelvienne antérieure signent cette défaillance du contrôle proximal qu’il faut systématiquement rechercher.
Biomécanique de la marche et désynchronisation de l'appareil extenseur
L’analyse de la marche, par exemple sur tapis roulant, met en évidence la mécanique fautive. Le pied réalise un véritable tangage externe-interne : varus exagéré à l’attaque du talon, avec impact accru sur son bord externe, supination et moment varisant augmentés, puis valgus exagéré en phase d’appui. Comme la rotation tibiale est synchrone de la pronation, ce mouvement de bascule entraîne le genou de façon automatique et place l’appareil extenseur en balayage permanent, mal synchronisé avec le déroulé du pas.
La conséquence mécanique se situe au niveau de l’engagement rotulien. L’attaque du talon génère une tension accrue sur la bandelette ilio-tibiale, le tenseur du fascia lata et les tendons de la patte d’oie, qui tentent de freiner la rotation externe. La diminution du bras de levier fessier et la bascule pelvienne controlatérale introduisent un décalage dans la contraction du quadriceps : la rotule, mal centrée, flotte puis se trouve brutalement plaquée et freinée sur la trochlée lors de la mise en tension quadricipitale, ce qui génère la douleur rotulienne caractéristique.
Hallux limitus fonctionnel et effet ténodèse du long fléchisseur
En remontant la chaîne depuis le sol, le point de départ se situe au niveau du gros orteil avec l’hallux limitus fonctionnel. Il se caractérise à la marche par l’impossibilité de flexion dorsale du gros orteil en fin de phase d’appui, et par l’absence d’appui sous la première tête métatarsienne. Cette restriction modifie considérablement la synchronisation articulaire et majore le moment de flexion à tous les niveaux, avec bascule antérieure du tronc et perturbation de la mécanique entre le rachis et le membre inférieur.
Le mécanisme sous-jacent est un défaut de coulissement du long fléchisseur de l’hallux, bloqué dans le tunnel rétro-talien par une poulie rétro-talienne qui cravate le tendon en arrière. Une hypertrophie musculaire à la jonction tendino-musculaire constitue un facteur prédisposant au conflit. Il en résulte un effet ténodèse, objectivé par le stretch test : après s’être assuré de la mobilité de l’articulation métatarso-phalangienne du premier rayon, la mise en flexion dorsale de la cheville empêche l’extension de l’orteil, signant le blocage tendineux à la partie postérieure du talus.
Cartographie clinique de la douleur et examen orienté
La sémiologie du syndrome rotulien comporte deux composantes qu’il faut savoir dissocier. Une douleur, le plus souvent silencieuse pour le patient, siège sur le trajet de la bandelette ilio-tibiale et des tendons de la patte d’oie : la palpation de ces tendons, en remontant jusqu’à mi-cuisse, les retrouve douloureux alors même que le patient n’en fait pas spontanément état. La seconde composante, sur le versant interne de l’articulation, peut s’accompagner d’un œdème osseux qui contraint à l’arrêt de l’activité puis régresse jusqu’à disparition complète des douleurs.
C’est en revanche la palpation de la facette postéro-interne de la rotule qui reproduit la douleur reconnue par le patient comme son syndrome rotulien, celle qui l’empêche de poursuivre l’effort. L’examen doit donc être conduit de manière orientée : recherche du medial collapse, palpation de la chaîne externe et de la patte d’oie, exploration de la facette rotulienne, et mise en évidence de l’hallux limitus fonctionnel par le stretch test. Cette corrélation entre la dysfonction du pied et la douleur rotulienne constitue le fil conducteur du diagnostic.
Stratégie thérapeutique : du conservateur à la ténolyse endoscopique
Le traitement de première intention est conservateur et global. Il associe manipulations et remise en équilibre de l’ensemble du membre inférieur, exercices d’étirements spécifiques, prise en charge podologique et travail des chaînes musculaires, notamment du contrôle des abducteurs de hanche. La logique est de corriger la désynchronisation plutôt que de traiter isolément le genou : voir la pathologie globalement, et non par le petit bout de la lorgnette, est la condition d’un résultat durable.
Dans les cas rebelles au traitement conservateur, une ténolyse endoscopique du long fléchisseur de l’hallux peut être proposée. Le geste consiste à sectionner la poulie rétro-talienne jusqu’à récupération du libre coulissement tendineux, ce qui déverrouille simultanément la chaîne du pied. Dans la série prospective rapportée, portant sur 35 patients d’âge moyen 39 ans avec analyse de marche et bilan podologique avant et après intervention, l’indice de satisfaction sur les douleurs de genou dépassait 80 %, des douleurs fémoro-patellaires persistant chez environ 20 % des opérés mais tous les patients ayant été améliorés, avec restauration de la mise en charge de la première tête métatarsienne et meilleure répartition des appuis.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Genou: la fémoro-patellaire
Intervenants
Dr Jacques Vallotton
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2020
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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