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Instabilité fémoropatellaire : du bilan clinique à la décision après une première luxation
- Dr Mathieu Hofer
- Anatomie du système extenseur et rôle stabilisateur de la rotule
- Examen clinique du genou instable : tracking, appréhension, angle Q
- Facteurs favorisants extra-articulaires : axe, valgus et troubles de torsion
- Facteurs intra-articulaires : dysplasie trochléenne, MPFL, TAGT et hauteur rotulienne
- Bilan et prise en charge du premier épisode de luxation
- Traitement conservateur : immobilisation, genouillère de recentrage et physiothérapie
- Réinsertion ou plastie du ligament fémoropatellaire médial (MPFL)
- Chirurgie cartilagineuse et fixation des fragments ostéochondraux en aigu
- Corrections d’axe et de torsion dans les récidives
- Ne jamais négliger un premier épisode de luxation : le risque de récidive dépasse 40 %
- Compléter la radiographie de profil strict par une IRM à la recherche de lésions chondrales
- Rechercher d’emblée une avulsion du MPFL ou un fragment ostéochondral, indications chirurgicales rapides
- Analyser les facteurs extra-articulaires et intra-articulaires avant toute chirurgie de récidive
Brochure d'information médicale
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Dr Mathieu Hofer, lunch meetings, 2020
La luxation de la rotule touche principalement le sujet jeune et actif, avec un pic à l’adolescence et une prédominance féminine, pour une incidence de l’ordre de 6 cas pour 10 000 personnes en Suisse. Le pronostic se joue dès le premier épisode : sans prise en charge adaptée, le taux de récidive dépasse 40 %, et les luxations itératives exposent à une arthrose fémoropatellaire. Cette mise au point destinée au médecin référent reprend l’anatomie du système extenseur, l’examen clinique du genou instable et la hiérarchie du bilan radiologique et par imagerie par résonance magnétique (IRM). Elle précise les facteurs favorisants, extra-articulaires et intra-articulaires, et la logique de prise en charge, du traitement conservateur de première intention aux situations qui imposent un geste chirurgical d’emblée.
Anatomie du système extenseur et fonction stabilisatrice de la rotule
Le genou se décrit utilement en trois compartiments, fémorotibial interne, fémorotibial externe et fémoropatellaire, même s’il s’agit d’une seule articulation. Sur le plan osseux, les condyles fémoraux arrondis ne sont pas congruents avec des plateaux tibiaux relativement plats, ce qui rend la stabilité tributaire des structures ligamentaires : ligaments croisés antérieur et postérieur au centre, ligaments collatéraux médial et latéral en périphérie. En avant, l’appareil extenseur s’organise autour de la rotule, os sésamoïde sur lequel s’insère le tendon quadricipital en haut et d’où naît le tendon rotulien qui se fixe sur la tubérosité tibiale antérieure.
La résultante des forces du quadriceps et du tendon rotulien crée un vecteur fémoropatellaire qui plaque la rotule contre la trochlée. En s’engageant dans la trochlée fémorale, la rotule stabilise le système extenseur et augmente le rendement du quadriceps : une patellectomie diminue la force développée à contraction égale. Les stabilisateurs passifs capsulaires complètent ce dispositif, en particulier le ligament fémoropatellaire médial, ou MPFL (medial patellofemoral ligament), épaississement capsulaire interne déterminant en début de flexion, et les rétinaculums interne et externe avec le ligament fémoropatellaire latéral.
Examen clinique du genou potentiellement instable
L’examen débute par l’observation de la marche, vitesse, amplitude, régularité du pas, boiterie ou décoaptation, puis par l’analyse de l’aspect global des membres inférieurs, à la recherche d’un varus ou d’un valgus, symétrique ou asymétrique. L’inspection locale recherche une perte des contours rotuliens témoignant d’un épanchement, qu’une tuméfaction confirme. La palpation apprécie le gradient thermique, met en évidence le choc rotulien, ou signe du glaçon, obtenu en refoulant le liquide sous la rotule avant de la déprimer, et explore les points douloureux électifs : interlignes interne et externe, zone péri-rotulienne, insertions tendineuses et région du MPFL. Les amplitudes articulaires, la force musculaire cotée sur cinq, l’examen neurologique et la palpation des pouls complètent ce bilan de base.
L’évaluation spécifique de l’appareil extenseur précise la position des rotules et recherche une bascule, ou strabisme rotulien. L’angle Q, formé par l’axe épine iliaque antéro-supérieure vers centre de la rotule et l’axe centre de la rotule vers tubérosité tibiale antérieure, quantifie l’orientation de l’appareil extenseur. Le tracking rotulien analyse l’engagement de la rotule dans la trochlée en début de flexion : un ressaut signe une anomalie d’engagement. Le test d’appréhension, ou test du smiley, consiste à exercer une pression sur le bord rotulien en amorçant la flexion ; la contraction de défense et le faciès du patient signent l’instabilité. Le signe du rabot reste peu spécifique et n’oriente pas sur la cause de la souffrance rotulienne.
Épidémiologie et histoire naturelle de la luxation rotulienne
L’instabilité rotulienne, dominée par la luxation de la rotule, concerne avant tout le sujet jeune et actif, avec une incidence d’environ 6 cas pour 10 000 personnes en Suisse, un pic à l’adolescence et une nette prédominance féminine. Le mécanisme initial peut être sportif, mais chez le patient déjà instable, il devient banal : la rotule se déboîte à la marche puis se réduit spontanément. Cette apparente bénignité ne doit pas faire sous-estimer la situation.
L’histoire naturelle justifie une prise en charge active dès le premier épisode. Sans traitement adéquat, une première luxation évolue vers une appréhension persistante et une récidive dans plus de 40 % des cas, le risque augmentant à chaque nouvel épisode, de la luxation vraie à la subluxation. Les luxations récidivantes entraînent à terme une arthrose fémoropatellaire. Ce pronostic impose de traiter correctement le premier épisode plutôt que d’attendre l’installation d’une instabilité chronique.
Facteurs favorisants extra-articulaires
Tous les patients ne se luxent pas la rotule, même sportifs : des facteurs morphologiques expliquent cette susceptibilité. L’axe mécanique du membre inférieur intervient en premier lieu, à travers l’angle Q, normalement inférieur à 15 degrés chez l’homme et physiologiquement plus élevé chez la femme, ce qui contribue à la prédominance féminine. Une déformation en valgus, jambes en X, latéralise le pied par rapport à la hanche et majore le vecteur de force qui tire la rotule vers l’extérieur, augmentant le risque de déboîtement par défaut d’alignement de l’appareil extenseur.
Les troubles de torsion complètent ce tableau extra-articulaire. Une hyper-antétorsion fémorale et une rotation externe augmentée de la partie proximale du tibia favorisent la bascule et la translation externe de la rotule. Les valeurs restent mal définies dans la littérature : on retient un ordre de 25 à 30 degrés au fémur, sans seuil réellement établi pour le tibia. Ces anomalies d’axe et de torsion sont à rechercher car, en cas de récidive, leur correction chirurgicale précède généralement le traitement des facteurs intra-articulaires.
Facteurs intra-articulaires et bilan d'imagerie analytique
Au sein du genou, la congruence entre rotule et trochlée est centrale. La trochlée doit présenter un aspect de toboggan profond avec un versant externe relevé pour s’opposer au vecteur latéral, l’angle de référence étant d’environ 137 plus ou moins 8 degrés. La dysplasie trochléenne, classée selon Dejour, s’apprécie sur un cliché de profil strict, condyles superposés : le signe du croisement définit un type A, l’éperon supratrochléen un type B. Le MPFL, stabilisateur passif principal proche de l’extension, est exposé en début de flexion ; côté externe, la rétraction chronique du rétinaculum entraîne le patellar tilt, bascule chronique de la rotule.
Deux mesures complètent l’analyse. La distance entre la tubérosité tibiale antérieure et le fond de la gorge trochléenne, ou TAGT, se mesure au scanner par superposition d’une coupe trochléenne et d’une coupe à l’insertion du tendon rotulien ; normale entre 10 et 20 mm, elle devient un facteur favorisant au-delà de 20 mm, certains auteurs abaissant le seuil chirurgical à 16 mm. La hauteur rotulienne s’évalue par l’index de Caton-Deschamps, rapport entre la longueur de la surface articulaire et sa distance au bord antérieur du plateau tibial : au-delà de 1,2, on parle de patella alta, facteur de risque puisqu’une rotule haute s’engage plus difficilement dans la trochlée.
Prise en charge du premier épisode et indications chirurgicales
En phase aiguë, le patient présente typiquement un épanchement intra-articulaire et une douleur à la palpation du MPFL sur la face interne. La radiographie est indispensable : la plupart des luxations se réduisent spontanément lors de l’extension, mais le cliché doit confirmer le repositionnement et exclure une fracture du bord interne de la rotule, une fracture ostéochondrale ou une avulsion du MPFL. L’IRM complète systématiquement le bilan pour rechercher et caractériser des lésions chondrales ou ostéochondrales, présentes dans 20 à 30 % des cas, conformément à l’algorithme de prise en charge proposé dans la Revue médicale suisse de 2017.
Certaines situations imposent une chirurgie d’emblée : avulsion du MPFL réinsérable en aigu, fragment rotulien volumineux à fixer par arthrotomie éventuellement complétée d’une plastie du ligament interne, ou débris cartilagineux nécessitant un nettoyage articulaire et parfois un geste cartilagineux secondaire. En dehors de ces cas plutôt rares, le traitement conservateur reste la règle : immobilisation par attelle en extension trois semaines, relais par genouillère de recentrage jusqu’à six semaines, marche en charge selon la douleur avec cannes de soulagement, et physiothérapie débutée vers la deuxième semaine pour récupérer les amplitudes et tonifier le quadriceps et les abducteurs de hanche. En cas de récidive, l’analyse des facteurs extra-articulaires puis intra-articulaires guide une correction chirurgicale séquentielle.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Genou: la fémoro-patellaire
Intervenants
Dr Mathieu Hofer
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2020
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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