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Indications et timing chirurgical des fractures : repères pour le médecin référent
- Dr Alec Cikes
- Définition et champ de la traumatologie ostéoarticulaire
- Traitement conservateur : immobilisation, traction et traitement fonctionnel
- Techniques d’ostéosynthèse : réduction fermée, réduction ouverte et fixateur externe
- Hiérarchie des indications chirurgicales selon le risque vital et fonctionnel
- Timing opératoire et logique de détuméfaction
- Enclouage centromédullaire après réduction fermée
- Réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque et vis
- Fixateur externe sur fracture ouverte ou fracture du bassin
- Traitement conservateur : plâtre, orthèse, traction et traitement fonctionnel
- Distinguer d’emblée la fracture à risque vital de la fracture à enjeu fonctionnel
- Adresser sans tarder au spécialiste, même quand la chirurgie peut être différée
- Mettre à profit le délai pour faire détuméfier le site avant l’abord chirurgical
- Penser le risque de l’alitement prolongé chez le sujet âgé fracturé de la hanche
Brochure d'information médicale
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Dr Alec Cikes, conférences publiques, 2016
La traumatologie de l’appareil locomoteur représente la grande majorité des lésions corporelles prises en charge par le chirurgien orthopédiste. Devant une fracture, la première décision oppose le traitement conservateur au traitement chirurgical, puis se pose la question du délai d’intervention. Cette mise au point destinée au confrère référent rappelle la typologie des fractures justifiant une fixation, distingue les situations à risque vital immédiat des indications fonctionnelles différées, et précise les fenêtres temporelles utiles à la prise en charge. L’objectif est de fournir des repères clairs pour l’orientation initiale et pour la décision d’adressage vers le spécialiste.
La traumatologie ostéoarticulaire et son champ
La traumatologie désigne la prise en charge des patients victimes d’un traumatisme corporel, et concerne plusieurs spécialités : le neurochirurgien pour les traumatismes crâniens et médullaires, le chirurgien abdominal, l’urgentiste, le chirurgien plasticien pour les brûlures. L’appareil locomoteur, c’est-à-dire le squelette et les structures ostéoarticulaires, concentre néanmoins l’immense majorité des lésions, ce qui place le chirurgien orthopédiste au centre de cette discipline. La notion de polytraumatisme s’applique aux situations comportant plusieurs lésions sur un même patient, dont au moins une engage le pronostic vital.
Cliniquement, deux registres coexistent. Le premier relève des traumatismes à haute énergie, accidents de la route ou chutes à grande vitesse, qui imposent une prise en charge pluridisciplinaire en centre hospitalier face à des patients polytraumatisés. Le second, beaucoup plus fréquent en pratique de ville, regroupe les traumatismes du sport et de la vie courante, chutes dans les escaliers, torsions de cheville, qui ne nécessitent pas d’équipe lourde mais relèvent d’un avis spécialisé. Cette distinction conditionne d’emblée le circuit d’orientation que le médecin référent doit anticiper.
Le traitement conservateur et ses modalités
Devant une fracture, le premier choix consiste à statuer entre traitement conservateur et traitement chirurgical. Le traitement conservateur, non chirurgical par définition, repose principalement sur l’immobilisation : attelle plâtrée ou non, plâtre circulaire ou simple lame postérieure maintenue par bandage, orthèses et bottes de marche. Ces dispositifs s’adressent aux fractures simples, non déplacées et stables, qui consolideront dans une position acceptable sans geste chirurgical.
Deux autres modalités complètent le panel conservateur. La traction, traitement définitif courant dans les années 1940 et 1950, par exemple sur une fracture du fémur où l’on tire le membre dans l’axe pour réaligner le foyer, n’est plus aujourd’hui qu’un traitement d’attente avant chirurgie, même si elle reste pratiquée. Le traitement fonctionnel, enfin, se passe de toute contention externe et repose sur la décharge partielle, les cannes et le repos. Dans certaines fractures, c’est cette abstention de fixation qui constitue le meilleur choix.
Les techniques d'ostéosynthèse
Le traitement chirurgical s’articule autour de la notion de réduction, c’est-à-dire le réalignement de la fracture dans une position plus anatomique. La réduction fermée n’ouvre pas le foyer : la traction dans l’axe réaligne les fragments, puis l’ostéosynthèse fixe l’os. L’exemple typique est l’enclouage centromédullaire du fémur, où une tige métallique est introduite dans le canal médullaire par une incision proximale au niveau de la hanche, puis verrouillée par des vis posées au travers de petites incisions le long de la cuisse. L’os consolide ensuite en formant un cal autour de l’implant, et le patient peut se lever et marcher vingt-quatre à quarante-huit heures après l’intervention.
La réduction ouverte et ostéosynthèse, à l’inverse, expose le foyer pour reconstruire et réaligner les fragments avant de les fixer, typiquement par plaque et vis, comme sur l’humérus proximal pluri-fragmentaire. La stabilisation par fixateur externe constitue la troisième voie : des fiches vissées dans l’os à distance du foyer sont solidarisées par des barres externes. Cette technique s’impose dans les fractures ouvertes, où le contact d’un implant interne avec le foyer exposé ferait courir un risque infectieux, et dans les fractures instables du bassin où elle permet une stabilisation rapide en urgence.
Les fractures à risque vital : une indication chirurgicale absolue
Certaines fractures imposent une fixation urgente parce qu’elles engagent le pronostic vital par hémorragie. La fracture instable du bassin en est l’archétype : la cavité pelvienne peut accumuler jusqu’à une dizaine de litres de sang en un quart d’heure, et la mortalité avoisine 40 % en l’absence de stabilisation. Elle doit être fixée, le plus souvent par fixateur externe, dans les minutes qui suivent l’arrivée du patient. La fracture diaphysaire du fémur relève de la même logique, le saignement intra-musculaire de la cuisse pouvant atteindre quatre à six litres selon un processus plus lent que celui du bassin ; sa fixation s’impose dans les heures qui suivent le traumatisme.
À côté de ce risque vital immédiat existe un risque vital différé, à court et moyen terme, illustré par les fractures de la région de la hanche, col fémoral et région pertrochantérienne. Elles saignent peu, mais le danger vient de l’alitement prolongé qu’imposerait l’abstention : pneumonie, décompensation cardio-respiratoire, avec une mortalité dépassant 50 % dans l’année lorsque la prise en charge tarde. Vissage, clou gamma ou prothèse partielle de hanche visent ici à faire lever et marcher le patient dès le lendemain. La fixation sauve la vie non par elle-même, mais en supprimant les complications du décubitus.
Fractures instables, déplacées et articulaires : l'enjeu fonctionnel
Au-delà du risque vital, l’enjeu fonctionnel motive de nombreuses indications. Les fractures instables ne peuvent consolider spontanément en bonne position : la fracture des deux os de l’avant-bras relève d’une réduction ouverte avec plaque et vis, tandis que la fracture médio-diaphysaire de l’humérus se prête à l’enclouage centromédullaire. Les fractures déplacées, telle la fracture de l’humérus proximal ou de la malléole externe par torsion, sont délétères pour la fonction si on les laisse guérir en l’état, et justifient une reconstruction des fragments pour restituer l’anatomie.
Les fractures articulaires constituent une indication chirurgicale spécifique, car toute marche d’escalier résiduelle sur la surface articulaire expose à une arthrose secondaire précoce. La fracture du plateau tibial, qui pénètre l’articulation du genou, est fixée par plaque et vis pour reconstituer une surface lisse. La fracture du radius distal, très fréquente après chute sur la main, est stabilisée par plaque ou par broches enfilées dans plusieurs plans. Dans tous ces cas, l’objectif est de rendre au patient une articulation congruente et de réduire le risque d’arthrose post-traumatique.
Le timing opératoire et le parcours d'adressage
Contrairement à une idée répandue, opérer immédiatement n’est ni nécessaire ni souhaitable en dehors des urgences vitales. Les fractures instables du bassin se fixent dans les minutes, les fractures diaphysaires du fémur dans les heures, les fractures de la hanche idéalement entre 48 heures et cinq jours pour limiter l’alitement. Pour la plupart des autres fractures, l’intervention est différée de deux à dix jours afin de laisser détuméfier les tissus : opérer une cheville œdématiée expose à des difficultés de fermeture cutanée, d’où la séquence repos, élévation, immobilisation et glace avant l’abord.
Le parcours comporte presque toujours deux phases : une prise en charge initiale en centre d’urgence, qui établit le diagnostic, réalise l’imagerie et immobilise, puis une prise en charge spécialisée qui confirme l’indication et propose le traitement définitif. Le délai entre les deux, de quelques jours, doit être raccourci autant que possible sans être réduit à quelques heures hors urgence vitale. Le message au référent est clair : ne pas faire attendre le patient porteur d’une fracture fraîche, et organiser sans délai l’avis du traumatologue, qu’il exerce à l’hôpital ou en clinique.
Type de vidéo
Conférences publiques
Intervenants
Dr Alec Cikes
Partie du corps
Maladies
Année
2016
Thème de l'évènement
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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