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Fractures du radius distal, table ronde et cas choisis
- Dr Christof Bollmann
- Planification tridimensionnelle et guides patient-spécifiques (PSI) en chirurgie du radius distal
- Cals vicieux symptomatiques et ostéotomies de correction
- Douleur ulnaire et dysfonction de l’articulation radio-ulnaire distale
- Ostéosynthèse des fractures intra-articulaires complexes et fragment antéro-ulnaire
- Arthroscopie de contrôle et gestion des défects métaphysaires par greffe
- Ostéotomie de correction guidée par PSI après cal vicieux
- Réduction par traction et ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée
- Arthroscopie de contrôle de la réduction du fragment antéro-ulnaire
- Greffe osseuse métaphysaire et techniques de comblement
- Vérifier la consolidation par TDM avant d’attribuer une douleur tardive à un trouble fonctionnel
- Ne pas sous-estimer la translation dorsale et les défauts de rotation, même minimes
- Adresser pour analyse 3D les douleurs ulnaires persistantes après fracture consolidée
- Privilégier la restitution de l’anatomie osseuse avant tout geste sur les tissus mous
Brochure d'information médicale
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Dr Christof Bollmann, congrès Medicol, 2026
Cette table ronde consacrée aux fractures de l’extrémité distale du radius confronte plusieurs opérateurs autour de la planification préopératoire, de l’ostéosynthèse des formes complexes et de la correction des cals vicieux symptomatiques. Elle met en avant la place croissante de la planification tridimensionnelle assistée par tomodensitométrie (TDM) et des guides patient-spécifiques (PSI, patient-specific instruments) dans les ostéotomies de correction. Les cas choisis rappellent l’importance de l’analyse fine du fragment antéro-ulnaire, de la translation dorsale et des défauts de rotation, souvent négligés, dans la genèse des douleurs résiduelles de l’articulation radio-ulnaire distale. Cette synthèse destinée au médecin référent restitue la logique décisionnelle des opérateurs, du bilan TDM au choix de l’implant, en passant par l’arthroscopie de contrôle et le recours aux greffes osseuses.
Planification tridimensionnelle et guides patient-spécifiques
La planification préopératoire des corrections osseuses du radius distal s’appuie désormais sur une analyse tridimensionnelle systématique. À partir d’une tomodensitométrie (TDM) bilatérale, le côté sain ou un modèle de référence sert de gabarit : la segmentation du scanner, la reconstruction du modèle 3D, puis la superposition des fragments permettent de quantifier précisément le défaut à corriger. Des logiciels gratuits rendent aujourd’hui cette segmentation accessible, et l’analyse d’un cas simple ne demande qu’une vingtaine à une trentaine de minutes. Les opérateurs insistent sur ce point : l’essentiel est l’analyse en trois dimensions, le guide patient-spécifique (PSI, patient-specific instruments) n’étant que l’outil qui transpose ce plan au bloc.
Le recours au guide imprimé apporte rapidité et précision, mais son intérêt dépend de la complexité du cas. Pour une ostéotomie extra-articulaire simple du radius distal, dont la correction se résume à un raccourcissement sans angulation, un opérateur entraîné peut obtenir un résultat fiable sans guide à condition d’avoir réalisé l’analyse 3D préalable. À l’inverse, sur une fracture multifragmentaire, des guides distincts posés sur les fragments proximaux et distaux, reliés par un pont, autorisent un repositionnement contrôlé avant fixation par une plaque longue. Cette logistique impose toutefois une imprimante interne, faute de quoi le délai d’impression et le coût d’un prestataire externe, soumis aux contraintes réglementaires, deviennent un frein.
Coût, organisation et prise en charge
L’intégration de la planification 3D au parcours opératoire pose une question d’organisation et de financement. Réalisée en interne, la démarche reste peu onéreuse : le matériel d’impression représente quelques francs et le temps de planification d’un cas simple demeure modeste. Confiée à une société externe, elle devient nettement plus coûteuse en raison des exigences réglementaires et de l’ingénierie mobilisée, avec un ordre de grandeur d’environ 2000 francs pour un cas simple et jusqu’à 4000 francs pour les cas complexes nécessitant plusieurs guides.
Sur le plan de la prise en charge, ces coûts relèvent de l’établissement hospitalier dans le cadre du forfait par cas (DRG, diagnosis-related groups). Un code DRG couvre désormais environ la moitié aux deux tiers des dépenses engagées. Au regard des résultats fonctionnels obtenus, les intervenants estiment que l’assureur a tout intérêt à ce que ces techniques soient prises en charge, dès lors qu’elles s’inscrivent dans un forfait reconnu. Cette dimension médico-économique conditionne, en pratique, l’accessibilité de la planification patient-spécifique.
Cal vicieux symptomatique : analyser avant de corriger
Le premier cas illustre la conduite à tenir devant un poignet douloureux à distance d’une fracture. Chez une patiente de cinquante-deux ans à deux mois du traumatisme, raide, limitée en flexion-extension (de l’ordre de 40-40), avec une supination douloureuse, une douleur ulnaire et une variance ulnaire positive débutante, la première étape n’est pas chirurgicale. Avant tout geste, il faut s’assurer de la solidité osseuse : un scanner de consolidation est indiqué pour vérifier que l’hyperclarté postérieure visible sur le profil ne traduit pas un défaut de consolidation, car une douleur à deux mois peut simplement témoigner d’un foyer encore non solide. Si l’os est parfaitement consolidé, que la hauteur du radius est à peu près conservée, la bascule dorsale modérée et l’intégrité articulaire respectée, l’attitude raisonnable est d’attendre avant de proposer un geste sur le versant ulnaire.
L’évolution de ce dossier rappelle la valeur de la patience surveillée. Devant des symptômes pseudo-algodystrophiques sans réunir tous les critères d’un syndrome douloureux régional complexe (CRPS, complex regional pain syndrome), l’abstention a d’abord été retenue. Mais à six ou sept mois, une douleur ulnaire croissante et persistante a justifié, vers le neuvième mois et après bonne récupération fonctionnelle, une ostéotomie de correction guidée par le système patient-spécifique, avec un résultat très favorable. La leçon est double : ne pas opérer prématurément, mais ne pas non plus laisser s’installer durablement une douleur fonctionnelle qui relève d’un défaut osseux corrigible.
Douleur ulnaire et défauts géométriques sous-estimés
L’analyse systématique des cals vicieux symptomatiques met en évidence des défauts géométriques de faible amplitude mais cliniquement déterminants. Des patients jeunes et actifs peuvent être symptomatiques pour une bascule de l’ordre de dix degrés sans raccourcissement, voire moins de cinq à six degrés associés à deux millimètres de raccourcissement. Le défaut de rotation, presque toujours présent à l’analyse 3D, mérite d’être corrigé même lorsqu’il n’excède que quelques degrés : dès lors que l’ostéotomie est réalisée, autant restituer un positionnement exact. Cette exigence explique pourquoi la simple correction de longueur ne suffit pas toujours à lever les symptômes.
La translation dorsale est un paramètre fréquemment oublié. Lorsque le centre de la tête ulnaire se projette exactement sur la surface palmaire du radius, c’est cette translation, et non la seule variance, qui entretient le conflit. Des troubles minimes de rotation, par exemple après une ostéotomie de raccourcissement de l’ulna, peuvent générer une symptomatologie marquée de l’articulation radio-ulnaire distale, résolue par la correction de quelques degrés seulement, parfois après plusieurs interventions antérieures restées vaines sur les tissus mous. La priorité doit aller à la géométrie osseuse, car des ligaments correctement orientés ne fonctionnent que sur un squelette correctement aligné.
Fractures intra-articulaires complexes et fragment antéro-ulnaire
Les fractures intra-articulaires comminutives posent le problème spécifique du fragment antéro-ulnaire et de la comminution de la surface radiale. Devant une bascule dorsale, une comminution articulaire et un arrachement de la styloïde ulnaire, le scanner avec reconstruction 3D précise la position d’un fragment antéro-ulnaire à surface articulaire antérieure, difficile à réduire et à stabiliser. La stratégie proposée associe une voie d’abord antérieure extensive, une réduction sous forte traction, obtenue par colonne d’arthroscopie, fixateur externe ou aide manuelle, et un mouvement de translation pour replacer l’extrémité distale du radius en regard de sa diaphyse. La fixation repose sur une plaque palmaire positionnée sur la watershed line, certaines plaques spécifiques antéro-ulnaires à crochets ou hybrides permettant de ramener le fragment tout en gardant l’ancrage métaphysaire en deçà de cette ligne.
La maîtrise de ce fragment justifie un contrôle arthroscopique de la réduction. Sous traction, l’arthroscopie vérifie que le fragment antéro-ulnaire n’est ni verticalisé et pincé dans le radius, ni surcorrigé et superposé à la berge postérieure. Dans le cas présenté, le fragment, très fin, restait difficile à tenir malgré la plaque ; il a finalement été stabilisé par une broche résorbable placée en distalité de la plaque, descendant presque orthogonalement aux vis pour réaliser un effet de soutien. Le choix d’un implant résorbable évite une reprise dédiée à l’ablation de broche, l’ablation de plaque restant programmée vers le sixième mois pour prévenir les lésions tendineuses.
Comminution, greffes osseuses et solutions de sauvetage
Les comminutions sévères et les défects osseux justifient des techniques d’apport et de soutien adaptées. La greffe spongieuse trouve sa place pour relever un fragment enfoncé au niveau de la fossette lunarienne du radius : greffer sous le fragment avant de poser la plaque confère une stabilité inhérente, parfois indispensable. L’os autologue prélevé en copeaux aide aux réductions sous arthroscopie en cas de petits défects, tandis qu’un vide métaphysaire complet chez un sujet âgé à articulation conservée peut être comblé par un greffon de banque retaillé à la forme de la métaphyse et impacté en conservant l’os et le périoste environnants ; cette technique consolide et procure une stabilité primaire, sans prélèvement de crête iliaque en urgence.
Lorsque la fixation conventionnelle ne suffit pas, plusieurs montages de sauvetage sont possibles. Sur une styloïde radiale trop fragmentée pour être tenue par le seul abord palmaire, des broches de soutien de la surface articulaire bloquées dans la plaque, des montages dorsaux complémentaires ou un soutien élastique par broches permettent de stabiliser de tout petits fragments que les vis ne peuvent maintenir. En dernier recours, une plaque pontante temporaire assure le maintien. Dans les fracas ouverts avec perte de substance diaphysaire, la mise en place d’un ciment, puis une greffe osseuse différée à deux mois, illustre une stratégie en deux temps. Dans tous les cas, une plaque palmaire longue suivant tangentiellement la ligne articulaire reste un repère technique de référence.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Actualités en chirurgie de la main et chirurgie de l'épaule
Intervenants
Dr Christof Bollmann
Partie du corps
Main
Maladies
Année
2026
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
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