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Examen clinique du pied : anatomie, biomécanique et démarche diagnostique de l’avant-pied
- Dr Patrick Vienne
- Anatomie et biomécanique du pied : arrière-pied, médio-pied, avant-pied
- Examen dynamique à la marche et analyse du déroulement du pas
- Examen statique : axes de l’arrière-pied et signes de décompensation
- Tests fonctionnels spécifiques et distinction des déformations rigides et souples
- Indications et logique de traitement de l’hallux valgus
- Examen clinique en trois phases et tests cliniques ciblés
- Radiographies en charge, face et profil, et imagerie complémentaire
- Traitement conservateur : exercices, cales et adaptation du chaussage
- Ostéotomies de correction et restauration anatomique de l’avant-pied
- Conduire un examen global du pied avant de cibler la zone symptomatique
- Exiger des radiographies en charge, face et profil, pour tout problème de l’avant-pied
- Distinguer déformation rigide et déformation souple : le choix du traitement en dépend
- Retenir la douleur, et non l’esthétique, comme indication chirurgicale principale
Brochure d'information médicale
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Dr Patrick Vienne, congrès Medicol, 2015
L’examen clinique du pied précède et conditionne toute décision thérapeutique, en particulier dans la prise en charge de l’hallux valgus et des déformations de l’avant-pied. Sa rigueur repose sur une connaissance fine de l’anatomie et de la biomécanique d’un segment d’une complexité remarquable, où s’articulent l’arrière-pied, le médio-pied et l’avant-pied selon des rapports étroits. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la séquence de l’examen en trois temps, dynamique puis statique puis palpatoire et fonctionnel, ainsi que les tests spécifiques qui orientent le diagnostic. Elle insiste sur deux principes structurants : l’analyse globale du pied avant la zone symptomatique, et le recours systématique aux radiographies en charge. L’objectif est de fournir des repères de bilan de première ligne et des critères d’adressage clairs.
Une anatomie et une biomécanique complexes à maîtriser avant tout examen
Le pied associe, selon les variantes et les os surnuméraires, entre 29 et 34 os principaux, plus de 30 articulations, plus de 100 ligaments et plus de 33 muscles si l’on additionne les musculatures extrinsèque et intrinsèque, le tout vascularisé par trois artères principales et innervé par cinq nerfs majeurs sur les plans sensitif et moteur. Cette densité structurelle signifie qu’un grand nombre de zones peuvent être à l’origine d’un problème, et impose au clinicien une pensée anatomique constante : savoir, à chaque étape, quelle région précise il examine permet de poser un diagnostic nettement plus rapide et plus fiable.
La biomécanique du pied est tout aussi sollicitée, avec des mouvements dans presque toutes les directions, rotation, translation, pronosupination et propulsion, qui permettent au pied de supporter des charges considérables au quotidien comme dans la pratique sportive. Les rapports entre l’arrière-pied, le médio-pied et l’avant-pied sont si étroits qu’une pathologie de l’avant-pied retentit fréquemment sur l’arrière-pied, et réciproquement. Cette interdépendance justifie de ne jamais isoler le segment symptomatique et de replacer chaque trouble dans l’équilibre fonctionnel global du pied.
L'examen dynamique : lire la marche et le déroulement du pas
L’examen débute par une phase dynamique, patient pieds nus, genou et jambe dégagés, voire membres inférieurs largement découverts au premier examen pour apprécier l’axe global du membre. On recherche d’abord une boiterie et l’on tente d’en préciser la nature : boiterie de décharge liée à la douleur, boiterie par défaut de mobilité comme dans une arthrose ou après une arthrodèse, ou boiterie consécutive à une inégalité de longueur des membres inférieurs. Le déroulement du pas est analysé pas à pas, depuis l’appui talonnier, interne ou externe, jusqu’à la position du pied en pronation ou en supination.
L’observation porte ensuite sur le maintien de l’arche interne et un éventuel affaissement de la voûte plantaire, ainsi que sur la coordination entre arrière-pied et avant-pied et le caractère harmonieux ou bloqué du déroulé. La marche sur les pointes fournit un test grossier de la force et vérifie la correction du valgus de l’arrière-pied en varus, témoin d’un bon fonctionnement du tibial postérieur, tandis que la marche sur les talons explore le redressement de l’avant-pied ; ensemble, marche sur pointes et sur talons donnent une appréciation grossière des racines L5 et S1. Cet examen dynamique, attentivement conduit, apporte à lui seul de nombreux éléments d’orientation et rend rarement nécessaire une pédobarographie.
L'examen statique : axes de l'arrière-pied et signes de décompensation
Patient debout, observé par l’arrière, l’examen statique évalue l’axe de l’arrière-pied, normalement compris entre 0 et 10 à 15 degrés de valgus. Un arrière-pied nettement en varus, par exemple sur un pied creux fixe, traduit un appui talonnier défavorable, une adduction et une supination avec voûte plantaire médiale très marquée. À l’opposé, le pied plat décompensé associe un valgus accentué de l’arrière-pied, une abduction et une pronation de l’avant-pied, et le signe des orteils visibles latéralement, ou « too many toes » : l’apparition de plus de trois orteils sur le côté signe la décompensation en abduction et oriente vers une insuffisance du tibial postérieur.
Le bilan statique s’enrichit du podoscope, qui visualise simultanément le dessus du pied et les zones de charge plantaire, et de l’inspection directe de la voûte à la recherche des callosités, points de pression révélateurs des appuis pathologiques. Vue de côté, la voûte distingue le pied plat, avec affaissement à dominante talonaviculaire, du pied creux, certaines situations post-traumatiques ou neurologiques sévères empêchant même un appui plantigrade correct. Cet examen prépare la question décisive du caractère réductible ou fixé de la déformation, que l’on apprécie notamment en faisant marcher le patient sur une planchette d’un centimètre pour voir si le pied se corrige.
Tests fonctionnels ciblés et distinction des déformations rigides et souples
Plusieurs tests précisent l’analyse. Le « heel rise test », patient en appui unipodal invité à monter sur la pointe, explore le tibial postérieur : un tendon insuffisant ou rompu ne permet plus de stabiliser l’arche et empêche l’ascension ; en cas de doute douloureux, le test peut être répété après infiltration rétromalléolaire pour distinguer une tendinite d’une rupture. La fonction passive est également testée, notamment la recherche d’un raccourcissement du gastrocnémien, mis en évidence par un gain d’environ 30 degrés d’extension dorsale de la cheville lors du passage du genou tendu au genou fléchi, distinction qui conditionne le geste, allongement isolé du gastrocnémien plutôt que de tout le tendon d’Achille.
La stabilité ligamentaire de l’arrière-pied est appréciée par le tiroir antérieur, qui teste le ligament fibulotalien antérieur, et par l’éversion, qui explore le bâillement latéral et le ligament péronéocalcanéen. Au premier rayon, la recherche d’une hypermobilité explique certaines métatarsalgies de transfert et peut réorienter la chirurgie vers un geste proximal plutôt que distal. Tout au long de l’examen, déterminer si une déformation est rigide ou encore souple et réductible reste fondamental, car cette distinction tranche entre une option conservatrice et une indication de correction.
Imagerie et place déterminante des radiographies en charge
Le diagnostic, fondé sur l’anamnèse et l’examen clinique, est complété par l’imagerie une fois posé le diagnostic différentiel. Pour les pathologies de l’avant-pied et du médio-pied, toutes les radiographies doivent être réalisées en charge totale, face et profil : la position des orteils et les angles intermétatarsiens diffèrent radicalement selon que le pied est chargé ou déchargé. Les clichés sur pied non chargé, encore trop souvent transmis par les confrères, ne permettent aucune décision fiable.
Des incidences obliques apportent des renseignements précieux sur l’état articulaire du Lisfranc et du médio-pied, parfois indéterminable de face. Selon la question posée, le bilan se complète par une imagerie par résonance magnétique (IRM), un scanner ou une scintigraphie, afin d’établir un bilan total préopératoire. La vérification de l’état vasculaire, palpation des artères et temps de recoloration des orteils, et de l’état neurologique sensitif fait partie intégrante de l’examen, particulièrement avant toute chirurgie, sous peine de complications de cicatrisation.
Hallux valgus : indications et logique de prise en charge
L’indication principale d’une correction de l’hallux valgus reste la douleur, située au niveau de la déformation par inflammation chronique de la capsule articulaire, parfois irradiante vers le bord interne du pied ou associée à des métatarsalgies de transfert et à des déformations des orteils. Corriger une déformation à seule visée esthétique expose au risque de douleurs cicatricielles ou de complications postopératoires sans bénéfice fonctionnel : l’anamnèse doit donc établir que la douleur, gênante au quotidien, est bien au premier plan. Le traitement conservateur s’impose en première intention, associant exercices de tonification et d’étirement, petites cales et adaptation du chaussage pour freiner ou stabiliser l’évolution.
Lorsque le traitement conservateur n’a pas apporté le résultat voulu, la chirurgie vise à restaurer durablement l’anatomie de l’avant-pied. Plusieurs ostéotomies, par exemple distales, permettent de corriger l’angle de l’hallux valgus et l’angle intermétatarsien, de réaxer la surface articulaire et, au besoin, d’agir sur la première phalange pour recentrer l’appareil des tendons extenseurs et fléchisseurs. En préservant ou en restaurant l’anatomie, on rétablit une fonction normale de l’articulation métatarsophalangienne et l’on fait disparaître les points de pression, donc la douleur, à condition d’avoir corrigé l’ensemble des facteurs déformants.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Hallux Valgus: évolution et innovation
Intervenants
Dr Patrick Vienne
Partie du corps
Pied
Maladies
Année
2015
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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