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Lésions de la coiffe des rotateurs : du diagnostic à la décision thérapeutique
- Dr Alec Cikes
- Anatomie fonctionnelle de la coiffe des rotateurs et centrage gléno-huméral
- Typologie des lésions : tendinites, conflit sous-acromial et déchirures
- Épidémiologie et facteurs de risque des déchirures
- Traitement conservateur et options infiltratives
- Réparation arthroscopique, gestes sur le biceps et prothèse inversée
- Physiothérapie et rééducation de première intention
- Infiltrations de cortisone, plasma riche en plaquettes et cellules souches
- Réparation arthroscopique par ancres et sutures, ténotomie ou ténodèse du biceps
- Transferts tendineux et prothèse inversée d’épaule
- Proposer systématiquement le traitement conservateur avant toute indication chirurgicale
- Garder à l’esprit la bilatéralité fréquente des lésions et le passage du stade asymptomatique au symptomatique
- Évoquer une déchirure transfixiante devant une faiblesse ou une perte de mobilité active, au-delà de la simple douleur
- Réserver la prothèse inversée aux lésions larges et dégénératives, souvent associées à une arthrose excentrée
Brochure d'information médicale
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Dr Alec Cikes, congrès Medicol, 2019
Les lésions de la coiffe des rotateurs constituent plus de la moitié des motifs de consultation chez le spécialiste de l’épaule et figurent parmi les pathologies de l’appareil locomoteur les plus fréquemment rencontrées en pratique courante. Leur incidence augmente nettement avec l’âge, atteignant 40 % des sujets de plus de 50 ans et jusqu’à 65 % au-delà de 70 ans, ce qui en fait un enjeu majeur pour le médecin référent. Cette mise au point rappelle l’anatomie fonctionnelle de la coiffe, la typologie des lésions inflammatoires et des déchirures, leur expression clinique et la logique de prise en charge. L’objectif est de fournir au confrère des repères de raisonnement, du traitement conservateur de première ligne aux indications chirurgicales : réparation arthroscopique, gestes sur le biceps, transferts tendineux et prothèse inversée.
Anatomie fonctionnelle de la coiffe et rôle dans le centrage gléno-huméral
L’épaule s’organise en plans successifs qu’il est utile de garder en tête pour interpréter la clinique. En superficie, les muscles les plus apparents, deltoïde, trapèze et pectoral, assurent la puissance et la mobilité grossière. En profondeur, au contact direct de l’articulation, se trouve la coiffe des rotateurs proprement dite, constituée de quatre muscles dont les tendons coiffent la tête humérale : le supra-épineux, l’infra-épineux, le sous-scapulaire et le petit rond, chacun doté d’une fonction propre. Plus profondément encore, on retrouve le labrum, le long chef du biceps en contact intime avec l’articulation, et, entre l’acromion qui forme le toit osseux de l’épaule et la coiffe, la bourse sous-acromio-deltoïdienne, souvent incriminée dans la symptomatologie.
La fonction de la coiffe est essentielle au mouvement de l’épaule. Ses tendons maintiennent la tête humérale centrée face à la glène au cours de l’abduction, de l’élévation antérieure et des rotations interne et externe. La coiffe ne se contente pas de recentrer l’articulation : elle participe activement à la force développée, notamment en abduction, en synergie avec les plans musculaires plus superficiels que sont le deltoïde et le pectoral. Cette double action, recentrage et force, explique que toute atteinte tendineuse se traduise non seulement par une douleur, mais aussi par une perte de fonction active mesurable, repère clinique précieux pour le référent.
Typologie des lésions : inflammations, conflit sous-acromial et déchirures
Deux grands groupes lésionnels se rencontrent au niveau de la coiffe. Le premier rassemble les inflammations, c’est-à-dire les tendinites, qui peuvent être primaires ou secondaires à un conflit sous-acromial. Ce conflit correspond à un frottement du tendon contre la surface inférieure de l’acromion, fréquemment accompagné d’une bursite sous-acromio-deltoïdienne. Cliniquement, ces formes inflammatoires s’expriment avant tout par la douleur, sans déficit fonctionnel marqué, ce qui en fait des situations volontiers accessibles à une prise en charge conservatrice de première ligne.
Le second groupe est celui des déchirures, qu’il convient de caractériser selon deux axes. Sur le plan du mécanisme, elles peuvent être traumatiques, dégénératives ou mixtes ; sur le plan anatomique, elles sont soit complètes, c’est-à-dire transfixiantes lorsqu’elles traversent toute l’épaisseur du tendon, soit partielles lorsqu’elles n’intéressent qu’une partie de celui-ci. Les déchirures se manifestent par une douleur souvent associée à une faiblesse musculaire ou à une diminution de la mobilité active. Dans les formes chroniques ou évoluées, une fonte musculaire des fosses supra et infra-épineuse peut s’installer, signe d’une atteinte ancienne qui oriente le bilan et l’adressage.
Épidémiologie et facteurs de risque : une pathologie liée à l'âge
Les déchirures de la coiffe sont extrêmement communes. Elles représentent environ 2,4 %, soit un peu moins de 3 % des motifs de consultation de l’appareil locomoteur, avec une incidence dans la population estimée entre 5 et 40 %. La majorité d’entre elles sont des lésions transfixiantes. Un point déterminant pour le suivi est leur bilatéralité fréquente : un patient porteur d’une lésion d’un côté a plus de 50 % de risque d’en présenter une de l’autre côté, souvent elle aussi transfixiante. Cette donnée invite à examiner systématiquement l’épaule controlatérale, même lorsqu’elle paraît asymptomatique.
L’âge est le principal facteur de risque : l’incidence des déchirures atteint 40 % au-delà de 50 ans et jusqu’à 65 % chez les sujets de plus de 70 ans, avec une augmentation marquée entre 50 et 60 ans. Les femmes sont sensiblement plus touchées que les hommes, avec environ 90 patientes atteintes pour 100 000 habitants par an contre 83 chez les hommes. D’autres facteurs sont évoqués, génétiques, hormonaux, ainsi que l’hypercholestérolémie. Un élément à intégrer dans l’information du patient est l’évolutivité : on estime qu’un quart des épaules asymptomatiques portent une lésion susceptible de devenir symptomatique, et plus de la moitié d’entre elles le deviennent en deux à trois ans.
Traitement conservateur de première intention et options infiltratives
La prise en charge débute toujours par un traitement conservateur. La physiothérapie et la rééducation en constituent le socle, qu’il s’agisse de physiothérapie standard, de physiothérapie assistée par ultrasons ou de rééducation en milieu aquatique. L’objectif n’est pas nécessairement de cicatriser la lésion, mais de la rendre non symptomatique chez un patient consultant pour des douleurs d’épaule liées à une pathologie de la coiffe. Cette première ligne relève du champ du médecin référent et doit être menée avant d’envisager toute escalade thérapeutique.
Les traitements infiltratifs complètent l’arsenal conservateur. Les infiltrations de cortisone trouvent surtout leur place dans les formes inflammatoires, tendinites et bursites. Le plasma riche en plaquettes (PRP), obtenu par prélèvement sanguin, centrifugation puis réinjection du concentré, s’adresse plutôt aux lésions partielles. Le même principe vaut pour les cellules souches, prélevées cette fois dans la moelle osseuse ou le tissu graisseux. Là encore, le but de l’infiltration est de rendre la lésion non symptomatique et de restaurer le confort de l’épaule, sans prétendre à elle seule réparer une déchirure transfixiante.
Réparation arthroscopique et gestes associés sur le biceps
Lorsque les lésions restent symptomatiques malgré le traitement conservateur, la chirurgie offre, à moyen et long terme, de meilleurs résultats que la poursuite isolée de la physiothérapie, avec des tendons réparés chez la plupart des patients. Pour les lésions de petite et moyenne taille, la réparation se fait de principe par arthroscopie, patient installé en position semi-assise. Une caméra introduite dans l’articulation permet de réparer le tendon sous contrôle vidéo : le principe consiste à suturer le tendon et à le remettre au contact de l’os pour qu’il cicatrise, à l’aide d’ancres, petites vis arrimées à des sutures qui referment la lésion de part et d’autre.
Le long chef du biceps, anatomiquement et fonctionnellement intime de la coiffe, est très souvent impliqué et fait l’objet de gestes associés. Coincé dans l’articulation, épaissi ou siège d’une tendinite, il peut être traité par ténodèse, c’est-à-dire déplacement de sa portion intra-articulaire et refixation sur l’humérus, ou par ténotomie, simple section du tendon qui se rétracte et cicatrise plus bas dans sa gouttière, avec une fonction quasiment conservée. La ténotomie peut laisser un signe de Popeye, déformation du bras par raccourcissement du biceps, qu’il convient d’expliquer au patient. Ces gestes soulagent une part importante des douleurs et accompagnent fréquemment la réparation de la coiffe.
Lésions larges et dégénératives : transferts tendineux et prothèse inversée
Les lésions étendues imposent d’autres stratégies. Pour les déchirures larges, on peut proposer un débridement simple, nettoyage de la lésion et extraction des débris tendineux, souvent associé à une ténotomie ou une ténodèse du biceps, une réparation partielle, ou la tentative d’une réparation complète. Dans une population plus restreinte de patients actifs, des transferts tendineux peuvent redonner une fonction perdue, utilisant le grand dorsal seul ou associé au grand rond ; ces indications restent toutefois relativement rares. Le médecin référent retiendra surtout l’existence de ces options pour orienter au mieux le patient candidat à une reconstruction fonctionnelle.
La prothèse inversée occupe une place croissante dans les lésions larges et dégénératives, souvent chez des sujets âgés et associées à une arthrose. Le principe consiste à médialiser et à abaisser le centre de rotation de l’épaule afin d’utiliser la force du deltoïde pour suppléer une coiffe défaillante ou disparue. Radiologiquement, ces indications se reconnaissent à une ascension de la tête humérale, qui n’est plus en regard de la glène, associée à une arthrose excentrée. Avec plus de 20 ans de recul, les études rapportent d’excellents résultats à moyen et long terme, ce qui en fait une solution fiable pour restaurer une épaule fonctionnelle dans ces formes évoluées.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de l'épaule: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Alec Cikes
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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