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Décrypter les gonalgies : démarche clinique et approche biomécanique du membre inférieur
- Dr Jacques Vallotton
- Épidémiologie de la gonalgie et origines multifactorielles
- Douleur projetée et diagnostic différentiel topographique
- Examen de l’appareil extenseur et instabilité rotulienne
- Analyse morphologique dans les trois plans de l’espace
- Syndrome rotulien comme dysfonction biomécanique globale
- Bilan clinique et fonctionnel complet du membre inférieur
- Ponction articulaire diagnostique de l’épanchement
- Bilan radiologique standardisé en charge et clichés d’axe
- Rééducation fonctionnelle ciblée : posture, équilibre, stretching
- Toujours écarter une douleur projetée hanche, rachis ou cheville avant de conclure
- Faire correspondre la topographie et le rythme de la douleur à la structure en cause
- Examiner le patient à la marche et en équilibre, pas seulement sur la table
- Replacer le genou dans la chaîne du membre inférieur, du bassin jusqu’au pied
Brochure d'information médicale
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Dr Jacques Vallotton, congrès Medicol, 2018
La gonalgie figure parmi les motifs de consultation les plus fréquents en médecine de premier recours : après 50 ans, un patient sur trois en souffre, un sur deux est limité dans ses activités quotidiennes et un sur trois consulte son généraliste pour ce motif. Son origine est volontiers multifactorielle, associant facteurs morphologiques, traumatiques, inflammatoires et dégénératifs, ce qui impose une démarche diagnostique rigoureuse avant toute imagerie. Cette mise au point rappelle d’abord comment écarter une douleur projetée et localiser précisément la source articulaire, puis détaille l’examen de l’appareil extenseur. Elle développe ensuite l’analyse biomécanique statique et dynamique du membre inférieur, du bassin au pied, qui éclaire des entités difficiles comme le syndrome rotulien. L’objectif est de fournir au médecin référent des repères de raisonnement, des seuils d’alerte et une logique d’adressage fondés sur une lecture globale et fonctionnelle.
Épidémiologie et déterminants de la gonalgie
Le genou se compose en réalité de deux articulations distinctes, fémoro-patellaire et fémoro-tibiale, séparées jusqu’à la sixième semaine de vie embryonnaire avant de confluer, parfois avec des reliquats de membrane appelés plicas qui deviennent pathologiques lorsqu’ils s’épaississent. L’articulation fémoro-tibiale est l’articulation portante, comparable à une balance à fléaux, extrêmement sensible aux variations et à la répartition de la charge. L’articulation fémoro-patellaire, elle, dépend avant tout de l’alignement et de la stabilité de l’appareil extenseur, comme l’illustre le G-sign traduisant une subluxation supéro-externe de la rotule dans le cadre d’une instabilité sur rotule haute.
La problématique du genou est extrêmement fréquente, au même titre que celle du rachis. Après 50 ans, un patient sur trois présente des gonalgies, un sur deux est limité dans ses activités quotidiennes et un sur trois consulte son généraliste pour ce motif. L’origine de ces douleurs est le plus souvent multifactorielle : facteurs morphologiques tels que l’obésité, le varus ou le valgus, hyperlaxité constitutionnelle, antécédents traumatiques ou inflammatoires, niveau d’activité et processus dégénératif arthrosique. Cette diversité étiologique justifie une démarche structurée qui ne se limite jamais à l’image radiologique.
Écarter la douleur projetée et localiser la source
Avant de prendre en charge une douleur du genou, il faut s’assurer qu’il s’agit bien d’une douleur de l’articulation elle-même et non d’une douleur projetée. Chez l’adolescent, l’épiphysiolyse de la hanche se manifeste fréquemment par une simple gonalgie sans douleur de hanche, piège à connaître dans certaines catégories de patients. Au niveau lombaire, les cruralgies irradient volontiers vers le genou, et depuis la cheville, certaines entorses sévères avec atteinte péronéo-tibiale peuvent générer plus rarement des douleurs référées. Cette étape d’élimination conditionne toute la suite du raisonnement.
Une fois la projection écartée, il faut préciser si la douleur est réellement articulaire ou de voisinage. Une douleur antérieure peut relever d’une bursite pré-rotulienne ou d’une tendinopathie rotulienne plutôt que de l’articulation. Une douleur latérale ou médiale oriente vers une étiologie tendineuse, sur les tendons de la patte d’oie en interne ou sur le versant péronéo-tibial. Une douleur postérieure évoque une atteinte tendineuse fréquente, notamment les déchirures des ischio-jambiers sur la coque condylienne externe, responsables d’une douleur vive en extension et d’un empêchement en flexion, parfois sans traduction nette à l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
Anamnèse, symptômes spécifiques et signes d'alerte
L’anamnèse précise la durée et le mode d’installation des symptômes, le caractère aigu ou chronique, l’existence d’une manifestation mécanique survenant à l’effort ou de douleurs de repos. Les douleurs nocturnes doivent faire évoquer un œdème osseux, une nécrose ou un problème neurologique. Les manifestations mécaniques de type lâchage, accrochage ou blocage imposent de distinguer le vrai blocage du pseudo-blocage. Des signes généraux comme la fièvre ou des douleurs poly-articulaires réorientent vers une pathologie inflammatoire, tandis que l’association fièvre et épanchement impose d’évoquer une arthrite septique et d’agir sans délai.
Certains symptômes ont une valeur localisatrice forte. Des douleurs antérieures à la montée et à la descente des escaliers, ou au relèvement après station assise prolongée, orientent vers l’articulation fémoro-patellaire. Des douleurs survenant seulement à la descente évoquent plutôt une atteinte fémoro-tibiale interne. Un accroupissement difficile, des blocages répétés et un épanchement transitoire signent une problématique méniscale qui guidera l’examen vers les tests spécifiques. Un dérobement avec épanchement transitoire fait suspecter une lésion du ligament croisé antérieur (LCA) ou, en diagnostic différentiel, une instabilité fémoro-patellaire. Une crise douloureuse avec pseudo-blocage doit enfin faire penser à une chondrocalcinose ou à une arthropathie inflammatoire.
Examen clinique et exploration de l'appareil extenseur
L’inspection recherche un épanchement, qui sera ponctionné s’il est sous tension : le geste soulage et oriente le diagnostic selon l’aspect du liquide, sanglant en cas d’origine traumatique, ou analysé à la recherche de cristaux en cas de crise inflammatoire. La palpation, l’évaluation de la mobilité et de la stabilité, complétées des tests spécifiques des ligaments latéraux, des ligaments croisés et des points d’angle, structurent l’examen. L’attention se porte ici tout particulièrement sur l’appareil extenseur, dont les atteintes vont de la rupture du tendon quadricipital à la luxation permanente des rotules.
En cas d’instabilité rotulienne, le test d’appréhension, pouce appliqué sur le versant interne de la rotule lors de la tentative de flexion, déclenche une résistance et une grimace très révélatrices d’une instabilité fémoro-patellaire. Le signe de l’engagement rotulien, moins connu et moins pratiqué, perçoit une véritable marche d’escalier à la jonction cartilage-os lorsque la rotule, haute et associée à une trochlée courte, monte sur la trochlée : non engagée en extension, elle hésite et ouvre la porte aux épisodes d’instabilité. Sans changer la position des mains, la mise en tension du tendon rotulien à la pointe de la rotule réveille une tendinopathie profonde, fréquente lors de la croissance, chez le sportif ou en cas de déchirure du faisceau profond.
Morphotype et analyse dans les trois plans de l'espace
L’examen ne s’arrête pas au genou : il faut analyser le patient à la marche, étudier sa statique lombo-pelvienne, le tester en équilibre sur un pied, apprécier la mobilité des hanches et rechercher une dysmétrie ou une pseudo-dysmétrie, par exemple sur dysfonction sacro-iliaque. Dans le plan frontal, on distingue le morphotype en varus, neutre ou valgus, avec une répartition différente selon le sexe. Mais ce plan ne suffit pas, car il existe des pièges majeurs liés au comportement rotatoire du genou.
Dans le plan sagittal, un genou apparemment valgus en extension à zéro degré peut basculer en varus lors du verrouillage automatique en hyperextension, chez un sujet hyperlaxe avec léger récurvatum. Ce phénomène s’explique par le verrouillage en rotation externe du tibia en extension complète et sa rotation interne automatique dès les premiers degrés de flexion. D’où l’importance capitale du plan horizontal : testing de la hanche en rotations interne et externe pour apprécier l’antétorsion fémorale et le plan bicondylien postérieur, puis mesure de la torsion tibiale reliant la hanche au segment jambier afin d’analyser l’angle du pas en connaissance de cause. Le bilan radiologique se standardise par un cliché en schuss, un profil à trente degrés et des clichés d’axe des membres inférieurs.
Le syndrome rotulien, expression d'une dysfonction biomécanique globale
À la marche, le genou proche de l’extension dispose d’un rayon de courbure maximal : les ménisques sont plaqués, les ligaments tendus, le poplité se contracte à l’attaque du talon, si bien que le genou ne compense pas en rotation mais subit l’orientation imposée par les charnières sus- et sous-jacentes, la coxa pedis de l’arrière-pied et la coxa femoris de la hanche. Lorsqu’un hallux limitus fonctionnel bloque l’effet treuil du gros orteil, la transition pronation-supination se décale : la pronation est exagérée et prolongée, suivie d’une supination compensatrice excessive, avec medial collapse du genou en phase d’appui puis varus et attaque taligrade externe à l’attaque du pas. Cette désynchronisation rotatoire, transmise par les coxa pedis et coxa femoris, retentit directement sur la répartition des contraintes du genou.
Le syndrome rotulien se définit comme une douleur antérieure mécanique d’effort, sans traumatisme, épanchement ni instabilité, avec une IRM normale ou montrant au plus un œdème transitoire de la facette interne. La désynchronisation accroît le moment varisant et la tension sur la bandelette ilio-tibiale, sollicite en excentrique les tendons de la patte d’oie, et fait travailler une rotule flottante mal appliquée sur le versant externe de la trochlée, d’où un freinage brusque sur la facette interne et l’œdème cartilagineux à l’origine de la douleur. Ce syndrome doit donc se comprendre non comme un problème de genou isolé mais comme l’expression d’une dysfonction globale du membre inférieur, justifiant une prise en charge spécifique associant déblocage de l’arrière-pied, étirement du long fléchisseur du gros orteil et rééquilibrage par exercices de posture, d’équilibre et de stretching.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Jacques Vallotton
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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