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Dépistage cardiovasculaire de l’adolescent sportif d’élite : qui, quoi, comment
- Dr Yvan Mivelaz
- Épidémiologie de la mort subite cardiaque chez le jeune athlète
- Cardiopathies structurelles : cardiomyopathie hypertrophique, anomalies coronariennes, syndrome de Marfan
- Canalopathies : QT long, Brugada, Wolff-Parkinson-White, tachycardie ventriculaire catécholaminergique polymorphique
- Stratégie de dépistage suisse selon le stade pubertaire et interprétation de l’ECG du sportif
- Décision partagée et organisation de la prise en charge en cas d’événement
- Anamnèse ciblée et examen clinique comme pierre angulaire du dépistage
- Électrocardiogramme de repos chez l’adolescent post-pubère
- Adressage spécialisé et bilan complémentaire en cas d’anomalie
- Protocoles de réanimation et thermoablation de certaines arythmies
- Privilégier l’anamnèse et l’examen clinique avant toute imagerie ou ECG
- Réserver l’ECG systématique à l’adolescent post-pubère pour limiter les faux positifs
- Considérer tout malaise, douleur thoracique ou dyspnée survenant en cours d’effort comme un signal d’alerte
- Être prêt à réagir : aucun dépistage ne supprime totalement le risque d’événement
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Dr Yvan Mivelaz, symposium médico-sportif, 2025
La mort subite d’origine cardiaque demeure la première cause de décès chez l’athlète de moins de 35 ans, avec un risque relatif majoré d’un facteur 3 par rapport au sujet sédentaire, tout en restant un événement rare de l’ordre de 0,5 à 3 pour 100 000 athlètes par an. Chez l’adolescent engagé en sport d’élite, la difficulté tient au caractère silencieux des cardiopathies en cause, dont l’expression peut n’apparaître qu’après la puberté. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les entités à dépister, la place respective de l’anamnèse, de l’examen clinique et de l’électrocardiogramme (ECG), ainsi que la stratégie suisse fondée sur le stade pubertaire. Elle souligne enfin que le dépistage ne peut pas tout prévenir et qu’une organisation de la réanimation reste indispensable.
Pourquoi dépister : épidémiologie et enjeu spécifique de l'adolescent
Chez le jeune athlète de moins de 35 ans, la mort subite cardiaque représente la première cause de décès, et l’activité physique intense en majore le risque relatif d’environ un facteur 3 par rapport à la population non sportive. Ce surrisque doit cependant être replacé dans une incidence absolue faible, estimée selon les registres entre 0,5 et 3 pour 100 000 athlètes par année. En Suisse, où un tiers des jeunes pratiquent plus de 7 heures d’activité hebdomadaire, la question se pose avec une acuité particulière chez l’adolescent soumis très tôt à de lourdes charges d’entraînement.
L’enjeu pour le référent est de détecter des pathologies dites silencieuses, susceptibles de provoquer un effondrement brutal en pleine activité, à l’image de cas largement documentés en compétition junior. La cible retenue par les recommandations suisses est l’athlète de moins de 18 ans participant à un sport de compétition de haut niveau et s’entraînant en équipe plus de 6 heures par semaine. Cette définition garde une part d’arbitraire, notamment pour les disciplines où la frontière entre loisir et compétition est floue, ce qui impose de la pondérer par le bon sens clinique au cas par cas.
Cardiopathies structurelles à rechercher
La cardiomyopathie hypertrophique est, comme chez l’adulte, la première cause de mort subite, caractérisée par un épaississement anormal du myocarde. Sa particularité chez l’adolescent tient à des formes le plus souvent familiales, à expression très variable : certaines se manifestent dès l’enfance, d’autres seulement à l’âge adulte, et les signes peuvent rester absents en période pré-pubertaire pour ne devenir patents que vers 16 à 20 ans. Les anomalies coronariennes constituent l’entité la plus difficile à dépister : le trajet d’un tronc coronaire entre l’aorte et l’artère pulmonaire expose, à l’effort, à une compression et à une ischémie redoutables, alors que l’examen de repos est le plus souvent normal.
Le syndrome de Marfan complète ce groupe, particulièrement dans les disciplines où la grande taille est un avantage. Cette maladie du collagène fragilise la paroi vasculaire et favorise l’élargissement, puis l’anévrisme de l’aorte, dont le risque de rupture croît avec le diamètre. Le repérage des signes cliniques évocateurs, envergure supérieure à la taille, hyperlaxité, signes du pouce et du poignet, vergetures, oriente l’adressage. Pour les anomalies coronariennes comme pour ces formes, le maître symptôme reste le malaise ou la douleur thoracique d’effort, qui justifie toujours des investigations complémentaires.
Canalopathies et troubles du rythme
Le second grand groupe regroupe les anomalies électrophysiologiques. Le syndrome du QT long vient en premier, dont le calcul mérite une vérification manuelle malgré l’automatisation des logiciels. Le syndrome de Brugada se reconnaît sur les anomalies des dérivations précordiales droites, avec sus-décalage et onde T négative de V1 à V3. Le syndrome de Wolff-Parkinson-White associe une onde delta, une préexcitation et un intervalle PR court ; il peut se traduire par des tachycardies supraventriculaires souvent bénignes, mais susceptibles de dégénérer en arythmie ventriculaire à l’effort intense.
La tachycardie ventriculaire catécholaminergique polymorphique est plus rare et tout aussi difficile à détecter, l’ECG de repos étant typiquement normal. Ses manifestations n’apparaissent qu’à l’effort, sous forme d’extrasystoles ventriculaires de morphologies variables, dont la fréquence croît avec l’intensité. Plusieurs de ces entités sont potentiellement fatales, mais le Wolff-Parkinson-White se distingue favorablement : une étude électrophysiologique suivie d’une thermoablation peut résoudre le problème et écarter le risque rythmique. L’effort agit ici comme un cocktail arythmogène, associant hyperadrénergie, déshydratation, troubles métaboliques et consommation maximale d’oxygène sur un myocarde déjà vulnérable.
Anamnèse et examen clinique : la pierre angulaire
L’anamnèse cible quatre éléments : palpitations, malaises ou pertes de connaissance, douleurs thoraciques et dyspnée. Leur survenue en cours d’effort constitue le véritable signal d’alerte et impose des investigations. À l’inverse, un malaise survenant quelques dizaines de secondes après l’arrêt de l’effort, précédé de prodromes, relève le plus souvent d’une syncope vasovagale liée à la chute tensionnelle post-effort et à la vasodilatation périphérique, situation nettement plus rassurante. L’histoire familiale est essentielle, car nombre de ces pathologies sont à forte transmission génétique : on recherche morts subites ou inexpliquées avant 40 ans, port de défibrillateur, et même une surdité évocatrice d’un syndrome du QT long.
L’examen clinique standard recherche une auscultation cardiaque normale, distingue un souffle fonctionnel d’un souffle organique imposant l’adressage, et mesure systématiquement la pression artérielle pour dépister une hypertension ou une coarctation de l’aorte. La palpation traque les signes d’hypertrophie, choc de pointe élargi ou d’amplitude anormale, tandis que l’inspection relève les stigmates d’un syndrome de Marfan. Des questionnaires validés, dont ceux des sociétés américaines de cardiologie et de médecine de famille, structurent utilement cette démarche que le médecin référent peut conduire en première intention.
Place de l'ECG et stratégie suisse selon le stade pubertaire
L’approche nord-américaine, fondée sur l’anamnèse et l’examen clinique avec ECG réservé aux anomalies, s’oppose de longue date à l’approche européenne et suisse, qui intègre l’ECG dès le dépistage de l’adulte. La prise de position suisse, publiée il y a deux ans dans le Swiss Medical Weekly sous la première signature du Dr Albinski, maintient l’anamnèse et l’examen clinique comme socle, puis distingue adolescents pré-pubères et post-pubères. Trois raisons motivent ce choix : prévalence minimale de la mort subite en période pré-pubère, particularités électrocardiographiques développementales source de faux positifs, et coût de dépistage maximal à cet âge.
Au-delà de la puberté, ou faute de stade connu au-delà de 15 ans, l’ECG est proposé. Son interprétation suit des critères distinguant le normal du sportif, comme les amplitudes élevées des QRS précordiaux ou les inversions de l’onde T en précordiales droites avant 16 ans, des anomalies imposant l’adressage. Un seul critère borderline justifie une réévaluation à un an, deux critères borderline ou un critère anormal un avis spécialisé. Le taux de faux positifs, de l’ordre de 2 %, reste comparable à celui de l’adulte ; ces recommandations n’introduisent pas encore de distinction de genre ni d’ethnie, malgré un surrisque masculin et afro-caribéen connu.
Au-delà du dépistage : réaction, décision partagée et limites
Le dépistage longtemps centré sur l’ECG montre ses limites : certaines pathologies restent silencieuses, comme les anomalies coronariennes au repos, et la cardiomyopathie hypertrophique peut se révéler à tout âge, échappant à un examen ponctuel. L’analyse canadienne récente replace l’ECG au sommet d’une pyramide dont la base, la plus déterminante en santé publique, repose sur les protocoles de réanimation, une équipe capable de répondre aux anomalies suspectées et la décision partagée. Le message clé pour le référent est qu’aucune mesure ne supprime totalement le risque : il faut se préparer à transformer une mort subite en mort subite avortée.
Cette préparation suppose des infrastructures, une équipe et des protocoles prêts à intervenir, car l’événement finira par survenir malgré le filet le mieux tendu. Le second axe de réflexion concerne le consentement éclairé, encore trop absent d’un dépistage fédéral souvent paternaliste : informer l’athlète des bénéfices, des investigations induites et de l’absence de risque zéro, puis l’associer à la décision, s’inscrit dans une médecine personnalisée. Pour le confrère, la conduite à tenir demeure simple : prioriser l’anamnèse et l’examen clinique, réserver l’ECG au post-pubère, adresser sans délai tout symptôme d’effort, et veiller à l’organisation de la réanimation.
Type de vidéo
Symposium médico-sportif
Thème de l'évènement
Sport et activité physique chez l'adolescent: problèmes spécifiques
Intervenants
Dr Yvan Mivelaz
Partie du corps
Maladies
Année
2025
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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