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Douleurs de hanche du sportif : démembrement diagnostique par face anatomique
- Dr Guillaume Muff
- Épidémiologie des douleurs de hanche en pathologie sportive
- Démarche clinique et place des examens complémentaires
- Conflit fémoro-acétabulaire et dysplasie de hanche
- Pathologie médiale : adducteurs et pubalgie
- Diagnostics différentiels rachidiens et sacro-iliaques
- Traitement conservateur : gestion de la charge, repos, physiothérapie
- Infiltrations cortisonées et PRP (plasma riche en plaquettes) intra-articulaire
- Ponction évacuatrice échoguidée des collections
- Correction chirurgicale différée : ostéotomie, chirurgie du conflit
- Adapter la charge sportive est souvent le pivot du traitement conservateur
- Corréler systématiquement imagerie et clinique, l’échographie ayant ses limites sur la hanche
- Réévaluer tout diagnostic qui traîne ou dont l’évolution n’est pas favorable
- Penser aux causes lombaires, sacro-iliaques et aux fractures de stress devant une douleur frustre
Brochure d'information médicale
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Dr Guillaume Muff, symposium médico-sportif, 2023
La douleur de hanche figure parmi les motifs les plus fréquents en médecine du sport, avec une surreprésentation marquée dans les sports d’impact et d’endurance. Le hockey sur glace y occupe une place de premier plan dans la pratique du médecin d’équipe, sans pour autant arriver en tête des séries épidémiologiques, dominées par le football américain. La complexité anatomique de ce carrefour entre le tronc et les membres inférieurs, la pauvreté relative des tests cliniques spécifiques et l’étendue du diagnostic différentiel exposent à des erreurs d’orientation et à des diagnostics portés par excès. Cette mise au point propose un démembrement systématique des sources de douleur, organisé par face anatomique antérieure, latérale, médiale et postérieure, à partir d’une série de vignettes cliniques. L’objectif pour le médecin référent est de hiérarchiser le bilan, de reconnaître les pièges de l’imagerie et de poser l’indication d’adressage au bon moment, sans précipiter une chirurgie souvent évitable.
Poids épidémiologique et profil lésionnel
L’atteinte de la hanche est une blessure très fréquente en médecine du sport. Une étude de 2018 portant sur le sport universitaire américain, vingt-cinq disciplines suivies plus de cinq ans, retrouve des taux de blessure élevés avec une surreprésentation des sports à risque d’impingement et des sports d’endurance. Le football américain arrive en tête, suivi du hockey sur glace puis du football, avec une prédominance masculine d’un ratio de l’ordre de 1,4. Environ la moitié des atteintes sont des blessures traumatiques sans contact, près de 20 pour cent relèvent de l’overuse, et 40 pour cent ont entraîné une indisponibilité en compétition pour seulement 1,3 pour cent d’indications opératoires. La jeunesse de cette cohorte universitaire incite toutefois à pondérer la transposition à une patientèle de sportifs professionnels ou amateurs.
Le profil lésionnel se concentre sur cinq à six diagnostics. Les lésions des adducteurs sont au premier plan, suivies des fléchisseurs et de l’iliopsoas, dans une proportion plus importante qu’attendu. Une étude zurichoise de 2020 sur la National League de hockey confirme que les atteintes de l’aine, de la hanche et de la cuisse constituent la première cause d’indisponibilité, avec 23 pour cent des absences en compétition. Les délais de reprise restent toutefois courts dans cette population, plus de la moitié des lésions n’entraînant que 24 heures d’indisponibilité et 80 pour cent moins de sept jours, données à pondérer là encore par la jeunesse des cohortes étudiées.
Démarche clinique et limites des examens complémentaires
La hanche est une zone anatomique complexe, carrefour de structures articulaires, osseuses, tendineuses et neurologiques, source de douleurs référées et d’un large diagnostic différentiel. Comparée au genou, à la cheville ou à l’épaule, elle offre peu de tests spécifiques : le testing musculaire reste précis sur le plan tendineux, mais différencier cliniquement une lésion labrale d’une lésion chondrale est extrêmement difficile. L’objectif demeure d’établir le diagnostic lésionnel le plus précis, d’apprécier la gravité et l’indisponibilité prévisible, puis de bâtir un plan de traitement. Le mécanisme lésionnel et les variations de charge d’entraînement doivent être recherchés avec soin, notamment en cas de suspicion de fracture de stress.
La radiographie reste l’examen de première intention. L’ultrason garde une utilité, en particulier pour objectiver un épanchement asymétrique ou un remaniement labral, mais ses limites sont nettes sur la hanche : l’analyse articulaire est médiocre, l’insertion haute des ischio-jambiers et les plans péritrochantériens sont difficiles, et le morphotype musclé restreint l’exploration. Sur le plan clinique, le test en flexion, adduction et rotation interne, ou FADIR, oriente vers une cause articulaire, et les tests de saut en unipodal aident à dépister une fracture de fatigue. L’imagerie par résonance magnétique, ou IRM, et l’arthro-IRM tranchent les situations où échographie et radiographie restent discordantes ou muettes.
Face antérieure : conflit fémoro-acétabulaire et dysplasie
La face antérieure est le siège privilégié de la pathologie articulaire, à côté des atteintes du rectus femoris, de l’iliopsoas, du tenseur du fascia lata et du sartorius. Le conflit fémoro-acétabulaire par effet came est fréquent chez le jeune sportif de haut niveau, identifiable sur la radiographie de bassin par le bump de la jonction tête-col fémorale. La morphologie est souvent bilatérale alors que la symptomatologie reste unilatérale, ce qui impose de corréler l’image à la clinique : sur un cas d’équipe nationale, l’IRM objective un œdème osseux du versant gauche symptomatique, traduisant un conflit symptomatique sans lésion labrale ni chondrale avancée. La prise en charge en cours de saison reste conservatrice, gestion de la charge, repos et physiothérapie, la correction chirurgicale du bump étant discutée à distance pour prévenir la dégénérescence.
À l’autre extrême du spectre, un hockeyeur professionnel opéré d’un conflit fémoro-acétabulaire dix-sept ans auparavant présente une arthro-IRM montrant kyste paralabral multiloculé, lésions labrales et chondrales avancées : son traitement, infiltratif puis PRP (plasma riche en plaquettes) intra-articulaire, doit composer avec l’interdiction des dérivés cortisonés en compétition depuis 2022 et les délais de wash-out de trois à dix jours. La dysplasie de hanche illustre une autre impasse : chez une danseuse élite de quatorze ans à très haut volume horaire, l’arthro-IRM conclut à une dysplasie sans lésion dégénérative, dont la seule solution chirurgicale serait une ostéotomie acétabulaire, geste lourd au résultat sportif incertain. L’abstention surveillée est alors préférée, le risque dégénératif à terme restant au premier plan.
Face médiale : adducteurs, pubalgie et fractures de stress
La face médiale est dominée par la pathologie des adducteurs, le long adducteur étant le plus souvent atteint, et par la pubalgie. La typologie lésionnelle, du schéma de l’enthèse à la lésion myo-aponévrotique périphérique en passant par la jonction myotendineuse, conditionne le pronostic : une lésion myo-aponévrotique périphérique et distale du long adducteur, où la cloison centrale et le tendon restent continus, offre un meilleur pronostic qu’une atteinte tendineuse pure. La pubalgie se décline en trois formes, des adducteurs, pariéto-abdominale et articulaire vraie ; cette dernière, objectivée par une ostéoarthrite de la symphyse pubienne avec œdème osseux des deux branches, est volontiers résistante et impose un repos prolongé avant reprise progressive de la physiothérapie.
Les fractures de stress doivent rester présentes à l’esprit devant une douleur frustre persistante. Chez un coureur de 42 ans étiqueté souffrance des fléchisseurs depuis plus de six mois, un FADIR discret et un test de saut douloureux conduisent à une IRM révélant une fracture de fatigue du col fémoral avec atteinte de la corticale inférieure et solution de continuité, relisible a posteriori sur des remaniements périostés radiographiques. Ce diagnostic, comme la souffrance du psoas, illustre le risque du diagnostic porté par excès : la persistance des symptômes commande de réévaluer l’hypothèse initiale et de pousser l’imagerie en coupes plutôt que de prolonger un traitement inadapté.
Face latérale : éventail fessier, ressauts et collections
La face latérale est dominée par la pathologie de l’éventail fessier et des structures péritrochantériennes. La douleur latérale d’horaire inflammatoire avec réveils nocturnes, test en abduction et rotation positif, évoque une atteinte du moyen fessier ; l’IRM permet de distinguer la tendinose, de loin la plus fréquente, de la bursite vraie qui n’est présente que dans 20 à 30 pour cent des cas. Sur une bursite à composante inflammatoire résistante au conservateur, une infiltration échoguidée se justifie, toujours en complément et jamais comme unique traitement. Le ressaut externe, lié au passage de la bandelette iliotibiale épaissie sur le grand trochanter, se diagnostique cliniquement et n’impose pas d’examen complémentaire s’il est indolore.
Les collections post-traumatiques de cette face réservent un piège à ne pas méconnaître. Chez une triathlète de 34 ans tombée directement sur la hanche, une tuméfaction persistante étiquetée hématome musculaire en résorption correspond en réalité à un syndrome de Morel-Lavallée, collection séro-lymphatique strictement sous-cutanée née d’une contusion directe ou d’un cisaillement. À la différence d’un hématome intramusculaire, il ne faut pas attendre une résorption spontanée : plus on attend, plus la collection s’enkyste et s’encapsule. Tant qu’elle reste compressible et évaluable en échographie, la ponction évacuatrice échoguidée doit être réalisée rapidement, suivie de compression et de repos, en informant du risque de récidive et du risque infectieux propres à ce geste.
Face postérieure et diagnostics différentiels à ne pas manquer
La face postérieure regroupe des entités variées : enthésopathie inflammatoire des ischio-jambiers proximaux liée à un renforcement déraisonnable, conflit ischio-trochantérien avec inflammation du carré fémoral, ou lésion myotendineuse du tendon commun chez le footballeur. La distinction entre simple tableau musculaire et atteinte justiciable d’un avis chirurgical guide le choix de l’examen : devant une désinsertion potentiellement chirurgicale du tendon commun, l’IRM est préférée d’emblée à l’échographie, car le chirurgien ne décidera pas sur des coupes échographiques. L’enthésite proximale résistante peut bénéficier d’une infiltration scanoguidée débutée du côté le plus symptomatique, couplée à l’arrêt du facteur déclenchant et au repos.
Le diagnostic différentiel reste large et impose la vigilance. Une fessalgie peut relever d’une lyse isthmique L5 inflammatoire avec spondylolisthésis de grade 1, mais chez un adolescent au tableau radiographique superposable, l’IRM peut au contraire révéler une lyse stable et une fracture de stress des pédicules de la vertèbre sus-jacente, modifiant la prise en charge et la durée d’éviction. La poussée inflammatoire d’une arthrose sacro-iliaque dans la zone portante, d’allure purement mécanique, doit être distinguée d’une atteinte inflammatoire sur la base des érosions, de l’œdème osseux et surtout de la localisation. Au-delà, claudication artérielle sur athéromatose iliaque et causes lombaires rappellent qu’une douleur fessière n’est pas toujours d’origine articulaire, et que tout diagnostic qui traîne mérite une réévaluation.
Type de vidéo
Symposium médico-sportif
Thème de l'évènement
Hanche: de la douleur au retour au sport
Intervenants
Dr Guillaume Muff
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2023
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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