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Décompression sous endoscopie
- Dr Christof Bollmann
- Anatomie de surface et repères du canal carpien
- Zone de sécurité entre artère ulnaire et nerf médian
- Variantes de la branche motrice du nerf médian et anastomose de Berrettini
- Séquence de section endoscopique du rétinaculum des fléchisseurs
- Complications comparées des voies endoscopique et ouverte
- Libération endoscopique mono-portale du tunnel carpien
- Section du fascia superficiel et du rétinaculum des fléchisseurs
- Libération ouverte du tunnel carpien comme technique de référence
- Tracer les repères de surface avant l’incision pour rester à distance du canal de Guyon
- Introduire le scope plus en proximal pour passer sous le rétinaculum sans buter contre lui
- Identifier la graisse distale comme marqueur de fin du rétinaculum avant de compléter la section
- Informer le patient des paresthésies transitoires plus fréquentes en début d’expérience
Brochure d'information médicale
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Dr Christof Bollmann, congrès Medicol, 2026
Le syndrome du canal carpien est l’une des neuropathies compressives les plus fréquentes du membre supérieur, et sa libération chirurgicale a évolué vers des abords de moins en moins invasifs. La technique endoscopique mono-portale, conduite avec une optique solidaire d’un bistouri intégré, repose entièrement sur la maîtrise de l’anatomie de surface et de la zone de sécurité comprise entre l’artère ulnaire et le nerf médian. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les repères qui délimitent les territoires nerveux à risque, la séquence opératoire de section du rétinaculum des fléchisseurs et les variantes anatomiques à connaître avant tout geste. Elle situe également la décompression endoscopique au regard de la voie ouverte, en termes de complications, de récupération fonctionnelle et de coût, afin de préciser ce que recouvre le choix d’une technique plutôt que d’une autre.
Pourquoi l'anatomie prime dans cette pathologie
La libération endoscopique du tunnel carpien est avant tout un geste d’anatomie appliquée. Le canal carpien est délimité en profondeur par la capsule articulaire, traversé par les tendons fléchisseurs et le long fléchisseur du pouce en position radiale, et fermé en superficie par le rétinaculum des fléchisseurs. Ses repères osseux sont le pisiforme et le crochet de l’hamatum en ulnaire, le scaphoïde et le trapèze en radial. Sa largeur avoisine 24 mm et sa profondeur varie de la berge radiale à la berge ulnaire, de l’ordre de 8 à 12 mm selon la coupe considérée. Cette géométrie n’est pas fixe : les manœuvres de flexion, comme le test de Phalen, et l’extension modifient le calibre du canal, ce qui rappelle que la position du poignet conditionne directement la contrainte exercée sur le nerf médian.
Le danger principal de la voie endoscopique tient au voisinage ulnaire du canal de Guyon, où cheminent l’artère et le nerf ulnaire. Un trajet trop ulnaire expose à une lésion de ces structures. La ligne de sécurité historiquement décrite a montré une faible reproductibilité, avec plusieurs définitions concurrentes recensées par une étude de 2006. Pour fiabiliser le repérage, en particulier dans les centres de formation où opèrent des chirurgiens encore peu expérimentés, des repères simples ont été proposés : le pli palmaire proximal, l’alignement de l’index sur le pisiforme et l’axe du quatrième doigt, qui conduisent au crochet de l’hamatum et définissent la berge ulnaire à respecter. Le bord ulnaire du quatrième doigt et le bord radial du troisième bornent ainsi les territoires des branches sensitives ulnaires et de la branche motrice du nerf médian.
La zone de sécurité et les structures à préserver
La zone de sécurité de l’abord se situe entre l’artère ulnaire et le nerf médian. Le palmaris longus, lorsqu’il est présent, constitue un excellent repère de surface : le nerf médian chemine immédiatement sous son tendon. En proximal, le fascia superficiel de l’avant-bras est le premier plan à inciser pour aborder le canal ; il se prolonge et s’épaissit en plusieurs étages, depuis le ligament carpien palmaire situé entre le fléchisseur ulnaire du carpe et le palmaris longus, jusqu’au fascia antébrachial puis au rétinaculum des fléchisseurs lui-même. C’est l’ensemble de ce continuum fibreux qui doit être ouvert pour décomprimer effectivement le nerf.
En distal, il faut tenir compte de la proximité de l’arcade palmaire superficielle, située environ 12,5 mm au-delà du rétinaculum des fléchisseurs, qu’il convient de ne pas léser. La branche motrice du nerf médian présente plusieurs configurations : la plus fréquente naît au-delà du rétinaculum avant de rejoindre la musculature thénarienne, mais il existe des trajets sous-ligamentaire et trans-ligamentaire, ce dernier pouvant néanmoins être préservé à condition d’être identifié. Une anastomose entre nerf médian et nerf ulnaire, la communication de Berrettini, peut par ailleurs modifier l’interprétation de l’électroneuromyogramme préopératoire. La connaissance de ces variantes conditionne la sécurité du geste autant que le respect des repères de surface.
Du double abord à l'entrée unique : principes de l'instrumentation
Deux familles de techniques endoscopiques coexistent. Les montages plus anciens reposaient souvent sur deux abords, avec passage d’une canule et section du ligament entre les deux portes. La tendance actuelle privilégie l’entrée unique, qu’elle soit réalisée avec un dispositif intégré ou avec une canule vide réutilisable recevant caméra et bistouri. L’usage d’un appareil dédié, optique solidaire d’une lame, facilite techniquement le geste. L’installation place l’écran à la tête du patient et le chirurgien à son pied ; la main peut rester libre sans contrainte de positionnement particulière.
L’instrumentation associe une optique montée dans le dispositif porteur de la lame, un premier dilatateur fin, un second dilatateur plus large et une petite râpe destinée à aviver la synoviale du rétinaculum. Un détail technique conditionne la qualité de la vision : l’application d’un produit antibuée avant l’introduction de la caméra, faute de quoi la différence de température embue immédiatement l’optique. L’incision suit les repères préalablement tracés, et l’introduction du scope doit se faire un peu plus en proximal qu’attendu, car le rétinaculum est bombé vers le dorsal ; entrer trop près de lui fait buter l’instrument, alors qu’une entrée plus proximale permet de passer sous la structure sans dommage.
Séquence opératoire et contrôle de la section
Une fois la pièce à usage unique mise en place et l’antibuée appliquée, le dispositif est clipé pour disposer de l’image complète, puis les repères sont recherchés sous contrôle visuel. Lorsque le palmaris longus est visible, l’optique reste juste en ulnaire de son tendon ; en son absence, les autres repères suffisent à guider la progression. Le fascia superficiel est sectionné, puis un dilatateur humidifié est introduit dans le canal. La palpation de l’instrument à travers les téguments confirme son trajet. Les dilatateurs successifs, puis la râpe, préparent le rétinaculum, dont la structure transverse devient alors aisément reconnaissable.
La progression se fait de distal vers proximal. L’apparition de graisse signe l’extrémité distale du rétinaculum des fléchisseurs et doit être clairement identifiée avant de commencer la section, en s’aidant au besoin d’un appui digital externe. La section est ensuite complétée sous vision, en distinguant le nerf du tendon du cinquième doigt, jusqu’à l’ouverture complète du ligament. Une prolongation prudente de la section du fascia superficiel en proximal, à l’aide d’un ciseau à bouts mousses, garantit l’absence de compression résiduelle. La progression de distal en proximal est d’autant plus importante que la chute de graisse altère ensuite la visibilité, et que l’artère ulnaire peut se trouver juste au-dessus du plan de coupe, imposant de ne pas aller trop loin.
Complications et profil de risque comparés
La littérature attribue à la voie endoscopique une fréquence un peu plus élevée de paresthésies transitoires postopératoires, de l’ordre de 1 à 4 %, survenant surtout en début de courbe d’apprentissage et régressant le plus souvent en une à deux semaines, rarement davantage. Cette donnée mérite d’être connue et expliquée au patient, car elle relève de la phase d’expérience du chirurgien plus que d’un défaut intrinsèque de la technique. Elle ne doit pas être confondue avec une complication durable.
Les complications majeures, lésions nerveuses, syndrome douloureux régional complexe et reprise chirurgicale, restent rares dans les deux techniques, et leur survenue dépend avant tout de l’expérience de l’opérateur. L’exemple d’une lésion partielle du nerf médian observée après libération ouverte rappelle qu’aucune voie d’abord n’est exempte de risque, et qu’une branche motrice trans-ligamentaire peut être préservée dès lors qu’elle a été repérée. Le respect rigoureux des repères et l’identification des variantes anatomiques demeurent les meilleurs garants de la sécurité, quelle que soit la technique retenue.
Résultats fonctionnels, coût et place dans la décision
À moyen et long terme, les deux techniques donnent des résultats équivalents : entre trois et six mois, il n’existe pas de différence démontrée en termes de récupération ou de force de préhension. Lorsqu’une différence apparaît, elle se situe au tout début de l’évolution, où la cicatrice plus réduite de la voie endoscopique peut autoriser une reprise fonctionnelle un peu plus rapide. Ce bénéfice initial dépend toutefois largement de la nature du travail du patient : un sujet exerçant une activité manuelle lourde ne reprendra pas plus vite qu’avec une voie ouverte, à la différence d’un travailleur sédentaire.
Le coût constitue le principal facteur différenciant. La voie endoscopique est plus onéreuse, ce qui, dans un système de remboursement au forfait, en réduit la marge et la rend moins attractive pour les structures de soins. Une diminution annoncée des forfaits pourrait conduire à ne plus pouvoir la proposer sans participation financière du patient, précisément parce que les résultats sont équivalents à ceux de la voie ouverte. Pour le médecin référent, cela signifie que le choix entre endoscopie et abord ouvert relève surtout de considérations de récupération précoce et de préférence, et non d’un gain fonctionnel durable démontré.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Actualités en chirurgie de la main et chirurgie de l'épaule
Intervenants
Dr Christof Bollmann
Partie du corps
Main
Maladies
Année
2026
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
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