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Présentations cliniques
- Dre Valérie Decrouy-Duruz
- Physiopathologie du syndrome canalaire : contrainte mécanique et ischémie
- Sémiologie des nerfs médian, ulnaire et radial selon la hauteur de compression
- Formes douloureuses atypiques sans paresthésie
- Scratch Collapse Test et apport de l’ultrason
- Amyloïdose à transthyrétine et ses signes d’appel orthopédiques
- Tests de provocation et testing sensitivomoteur (Tinel, compression, Phalen, Durkan)
- Prise en charge conservatrice : physiothérapie, circulation neuroménagée, hygiène posturale
- Décompression chirurgicale du nerf au défilé concerné
- Dépistage de l’amyloïdose : biopsie de synoviale, biopsie de graisse abdominale, scintigraphie, avis cardiologique
- Évoquer un syndrome canalaire devant toute douleur atypique inexpliquée, même avec une imagerie normale
- Localiser le nerf et la hauteur de l’atteinte avant d’envisager toute décompression
- Utiliser le Scratch Collapse Test : spécificité élevée, réalisable par tout praticien
- Rechercher l’association de red flags évoquant une amyloïdose à transthyrétine avant d’opérer
Brochure d'information médicale
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Dre Valérie Decrouy-Duruz, congrès Medicol, 2026
Le syndrome canalaire périphérique correspond à la souffrance d’un nerf dans un défilé anatomique, sous l’effet conjoint de contraintes mécaniques et d’une ischémie vasculaire. Lorsque le tableau associe paresthésies de territoire et déficit moteur, la démarche diagnostique est aisée : identifier le nerf lésé et la hauteur de la compression. La difficulté tient aux présentations atypiques, purement douloureuses, sans fourmillement, où l’électroneuromyographie (ENMG) et l’imagerie restent souvent muettes. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la sémiologie des trois nerfs du membre supérieur, la valeur du Scratch Collapse Test dans les formes douloureuses isolées, et les signes d’appel d’une amyloïdose à transthyrétine, dont plusieurs manifestations relèvent du chirurgien de la main.
Physiopathologie : un nerf comprimé dans un défilé
Le syndrome canalaire périphérique traduit la souffrance d’un nerf au passage d’un défilé anatomique, sous l’effet combiné de contraintes mécaniques et d’une ischémie vasculaire. Les causes sont multiples et fréquemment associées. Une anatomie modifiée comprime le nerf par des ligaments, des muscles sous-jacents ou un défilé dégénéré par l’arthrose, des calcifications ou des cristaux. S’y ajoutent les microtraumatismes répétés, classiquement observés chez le cycliste, et certaines postures défavorables, notamment nocturnes, le coude ou le poignet maintenus en flexion.
Les troubles métaboliques constituent un second registre étiologique : diabète, hypothyroïdie et amyloïdose peuvent engendrer une souffrance nerveuse. La neuropathie héréditaire avec hypersensibilité des nerfs à la pression explique probablement certaines atteintes chez des patients relativement jeunes. Cette pluralité de mécanismes impose, devant tout tableau canalaire, de ne pas se limiter à la contrainte locale et de considérer le terrain général du patient, en particulier lorsque l’atteinte est bilatérale, récidivante ou survient sur un terrain inattendu.
Identifier le nerf lésé : le tableau du nerf médian
Lorsque le patient se plaint de fourmillements et d’un déficit moteur, traduit par une perte de dextérité ou un lâchage d’objet, la conduite est claire : préciser quel nerf est lésé et à quelle hauteur. On recherche les signes irritatifs, signe de Tinel et tests de provocation (compression, Phalen, Durkan pour le canal carpien, flexion forcée du coude pour le nerf ulnaire), puis on réalise un testing sensitif et moteur cartographiant le territoire déficitaire et cotant la parésie de M1 à M5. Le nerf médian assure la sensibilité de la partie radiale de la main, les trois doigts et demi radiaux, et innerve notamment la musculature intrinsèque du pouce qui autorise la pince oppositionnelle.
Le canal carpien est le siège habituel de la compression, mais une atteinte plus proximale est possible à l’avant-bras. Le nerf médian peut y être comprimé par le muscle rond pronateur, par l’arcade des fléchisseurs superficiels, ou par le lacertus fibrosus, expansion fibreuse du biceps mise en avant ces dernières années. Cette compression haute ajoute au syndrome irritatif une parésie du long fléchisseur du pouce, du fléchisseur profond de l’index et du fléchisseur radial du carpe, ce qui peut expliquer certains échecs de décompression au canal carpien. La variante purement déficitaire motrice correspond à l’atteinte du nerf interosseux antérieur, qui empêche le patient de réaliser un signe « OK » correct.
Nerfs ulnaire et radial : topographie et pièges
Le nerf ulnaire prend en charge la sensibilité de la partie ulnaire de la main, l’auriculaire et la moitié de l’annulaire, et innerve la quasi-totalité de la musculature intrinsèque, hormis celle du pouce. Il est le plus souvent comprimé au coude, principalement sous le ligament d’Osborne, tendu de l’épitrochlée à l’olécrâne, et sous l’aponévrose profonde reliant les deux chefs du fléchisseur ulnaire du carpe. Une compression au canal de Guyon, plus rare, se décline selon la zone atteinte : zone 1 mixte, zone 2 purement motrice, typiquement par kyste piso-triquétral refoulant la branche motrice, zone 3 sensitive. La parésie des intrinsèques réalise la griffe ulnaire, d’autant plus marquée que l’atteinte est basse, les fléchisseurs profonds restant alors fonctionnels.
Le nerf radial occupe une place plus modeste en pratique. Le syndrome du tunnel radial, variante purement irritative et douloureuse sans paresthésie, se confond volontiers avec une épicondylite, dont la distinction reste délicate. La parésie du nerf interosseux postérieur, comprimé au niveau du supinateur, de l’arcade de Fröhse ou de l’aponévrose de l’extenseur radial du carpe, entraîne un déficit d’extension des doigts et une parésie de l’extension ulnaire du poignet. Le patient conserve néanmoins une extension du poignet en déviation radiale, le long extenseur radial du carpe étant innervé plus en amont, élément sémiologique précieux pour localiser l’atteinte.
Les formes douloureuses atypiques : un piège fréquent
Au-delà des tableaux francs avec fourmillements, de nombreux patients consultent pour une douleur isolée, sans aucun signe sensitif. Cette douleur est volontiers mal localisée, peu soulagée par l’antalgie simple, plutôt vespérale et proportionnelle à l’intensité de l’activité manuelle, le matin restant indemne. Le patient peut décrire une sensation de fatigue ou d’ankylose s’aggravant au fil de la journée, parfois associée à des phénomènes vasomoteurs, ces derniers étant plus spécifiques d’une origine canalaire. L’absence de tout fourmillement ne doit donc pas écarter le diagnostic.
Ces présentations atypiques sont précisément celles où l’imagerie peut être prise en défaut : l’ENMG comme l’ultrason peuvent revenir normaux. Le diagnostic repose alors sur une impression clinique, une hypothèse forgée par l’expérience, que rien ne viendra prouver formellement, sinon la chirurgie de décompression et la disparition des symptômes. Cette incertitude assumée impose une discussion approfondie avec le patient, et justifie de toujours évoquer un syndrome canalaire devant une douleur que les diagnostics plus évidents n’expliquent pas.
Scratch Collapse Test et apport de l'échographie
Le Scratch Collapse Test, décrit et popularisé depuis 2008 par la professeure Mackinnon, chirurgienne de la main canadienne, constitue un appoint précieux dans ces formes douloureuses. Le patient présente les avant-bras devant lui, coudes collés au corps ; l’examinateur effleure la zone de souffrance présumée du nerf, puis demande au patient d’écarter les avant-bras en gardant les coudes au corps. Si la zone effleurée correspond à un nerf souffrant, la résistance s’effondre et le bras flanche, alors qu’elle reste normale partout ailleurs. Le mécanisme invoqué est la période cutanée silencieuse, sorte de réflexe de fuite qui relâche transitoirement le tonus musculaire en réponse à un stimulus douloureux.
La littérature attribue à ce test une sensibilité médiocre mais une spécificité reconnue comme très bonne, ce qui en fait un argument fort lorsqu’il est positif. Réalisable par tout praticien, il s’applique aussi bien au nerf médian qu’au nerf interosseux antérieur, à l’épicondylite ou au nerf interosseux postérieur. L’échographie complète utilement cette évaluation en visualisant le nerf et son environnement. Devant un test évocateur, une attitude prudente reste de mise : une prise en charge conservatrice de première intention, associant physiothérapie, circulation neuroménagée et hygiène posturale, précède toute décision chirurgicale et permet une réévaluation à distance.
Amyloïdose à transthyrétine : les signes d'appel du chirurgien de la main
L’amyloïdose, maladie rare caractérisée par des dépôts de protéines compromettant la fonction des organes, mérite une mention particulière car plusieurs de ses manifestations relèvent de l’orthopédie. Toutes les formes tendent à atteindre le cœur et à conduire à l’insuffisance cardiaque ; la forme primaire le fait très rapidement, avec un pronostic défavorable. La forme qui intéresse le chirurgien de la main est l’amyloïdose héréditaire à transthyrétine, qui affecte de nombreux organes avant le cœur, ouvrant une fenêtre d’intervention sur le cours de la maladie.
Les red flags associent un canal carpien récidivant, un doigt à ressaut, un canal lombaire étroit, une tendinopathie de la coiffe des rotateurs, une prothèse de hanche ou de genou, une fibrillation auriculaire (FA) et parfois une surdité. Le rassemblement de l’ensemble de ces diagnostics chez un même patient confère, selon les données rapportées, une probabilité de l’ordre d’une chance sur deux d’amyloïdose à transthyrétine. L’enjeu pratique est concret : lors d’une cure de canal carpien chez un tel patient, une biopsie de synoviale peut être prélevée ; d’autres dépistages existent, biopsie de graisse abdominale ou scintigraphie, l’évaluation cardiaque revenant au cardiologue. Y penser peut modifier durablement le pronostic du patient.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Actualités en chirurgie de la main et chirurgie de l'épaule
Intervenants
Dre Valérie Decrouy-Duruz
Partie du corps
Main
Maladies
Année
2026
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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