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Critères de réparabilité des lésions de la coiffe des rotateurs : logique d’indication chirurgicale
- Dr Alec Cikes
- Les quatre groupes de critères de réparabilité
- Âge biologique, comorbidités et capacité de rééducation
- Qualité des tissus : délamination tendineuse et dégénérescence graisseuse
- Type, taille et localisation de la déchirure
- Rétraction tendineuse et faisabilité de la réparation
- Réparation tendineuse de la coiffe
- Ténotomie du long chef du biceps et débridement
- Prothèse inversée d’épaule
- Rééducation postopératoire
- Évaluer l’âge biologique et les comorbidités, pas seulement l’âge d’état civil
- Une lésion partielle de plus de 50 % de l’épaisseur tendineuse fait discuter la chirurgie
- La dégénérescence graisseuse de grade 3 ou 4 contre-indique la réparation simple
- Demander une arthro-IRM pour apprécier qualité musculaire et rétraction avant adressage
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dr Alec Cikes, congrès Medicol, 2019
La décision d’opérer une déchirure de la coiffe des rotateurs ne se résume pas à l’âge du patient ni à la présence d’une lésion à l’imagerie. Elle repose sur l’intégration de quatre groupes de critères : le profil du patient, la qualité des tissus tendineux et musculaires, les caractéristiques de la lésion et le degré de rétraction tendineuse. Cette mise au point destinée au médecin référent détaille les paramètres qui rendent un tendon réparable ou non, et qui orientent vers la réparation, le geste palliatif ou la prothèse inversée. L’objectif est de fournir des repères de raisonnement pour le bilan de première ligne et pour la décision d’adressage en consultation spécialisée.
Quatre groupes de critères pour poser l'indication
Devant une déchirure de la coiffe des rotateurs, le chirurgien orthopédiste raisonne sur quatre groupes de critères avant de retenir une indication opératoire. Le premier concerne le patient lui-même, non pas son seul âge d’état civil mais son âge biologique, son niveau d’activité professionnelle et de loisirs, ses comorbidités et sa capacité à mener une rééducation. Le deuxième porte sur la qualité des tissus, tendineux et musculaires, appréciée essentiellement sur l’imagerie. Le troisième analyse la lésion elle-même, par sa taille, son caractère partiel ou transfixiant et sa localisation. Le quatrième évalue la rétraction du tendon, déterminante pour ramener celui-ci à son insertion anatomique.
Aucun de ces critères ne se suffit à lui-même, et c’est leur combinaison qui fonde la décision. L’imagerie de référence est l’arthrographie par résonance magnétique (arthro-IRM), qui permet d’évaluer sur plusieurs coupes le tendon et le muscle, et de quantifier la lésion. Pour le médecin référent, retenir cette grille de lecture aide à anticiper le pronostic et à transmettre un bilan exploitable : une imagerie en coupes documentant la taille de la déchirure, l’état musculaire et la rétraction oriente d’emblée la consultation spécialisée vers une réparation envisageable ou vers une alternative thérapeutique.
Le patient : âge biologique, comorbidités et capacité de rééducation
L’âge porté sur les papiers d’identité ne préjuge pas à lui seul de la réparabilité. Ce qui compte est l’âge biologique, c’est-à-dire ce qui est corrélé à cet âge : la dégénérescence tissulaire et les comorbidités. Un patient âgé présente statistiquement plus de risques de diabète ou d’hypercholestérolémie, facteurs qui pèsent sur la cicatrisation tendineuse. Les complications postopératoires sont d’ailleurs peu liées à l’âge chronologique et davantage à la capacité du patient à traverser les étapes postchirurgicales et à conduire sa rééducation. Les données scientifiques restent limitées sur ce point et invitent à raisonner en termes de dégénérescence tissulaire plutôt que d’âge brut.
Le niveau d’activité entre également en ligne de compte. Est considéré comme actif le patient qui sollicite son épaule, dans sa vie professionnelle ou dans ses loisirs, et cette sollicitation pèse en premier lieu dans la balance décisionnelle. Sur le plan médico-économique, les patients professionnellement actifs sont, pour la société, moins coûteux lorsqu’ils sont opérés avant 60 ans, argument supplémentaire en faveur d’une prise en charge ne reposant pas sur le seul âge. Pour le confrère, cela signifie qu’un patient encore actif, même mûr, mérite d’être adressé sans présumer d’une contre-indication liée à l’âge.
Qualité des tissus : délamination tendineuse et dégénérescence graisseuse
La qualité des tissus est probablement l’élément le plus important pour décider d’une indication. Elle s’apprécie d’abord sur le tendon, et notamment sur sa délamination, c’est-à-dire la perte de son caractère uniforme et épais. Un tendon délaminé rend la réparation techniquement plus complexe : le chirurgien doit recourir à des techniques différentes, parfois aller chercher une partie du tendon sain pour la tracter et réparer une plus grande surface. Les données démontrant un résultat inférieur en cas de délamination restent limitées, mais ces situations majorent la difficulté opératoire et doivent être identifiées sur l’imagerie préalable.
La qualité musculaire constitue le second versant, évaluée par la dégénérescence graisseuse selon la classification de Goutallier et Bernageot. Cette classification ancienne reste d’actualité et guide la sélection : les stades 0 à 2 correspondent à des tendons réparables, le muscle conservant sa capacité à tracter le tendon réparé. À l’inverse, réparer un tendon dont le muscle présente une dégénérescence graisseuse de grade 3 ou 4 donne de mauvais résultats, car le muscle ne pourra plus mobiliser le tendon. Dans ces cas, la réparation simple perd son intérêt et d’autres options doivent être discutées.
Type, taille et localisation de la déchirure
La taille de la lésion se quantifie en surface, en centimètres ou en millimètres, plutôt qu’en nombre de tendons atteints. La classification de Cofield, la plus largement utilisée, distingue les petites lésions de moins de 10 millimètres, les lésions moyennes jusqu’à 30 millimètres et les lésions larges, voire massives, au-delà de 5 centimètres. Une lésion large est par construction plus difficile à réparer qu’une petite, ce qui en fait un déterminant majeur des critères de réparabilité. Cette quantification objective gagne donc à figurer dans le compte rendu d’imagerie transmis.
Le caractère partiel ou transfixiant de la déchirure complète l’analyse. Une lésion partielle peut siéger sur la face articulaire, inférieure, ou sur la face bursale du tendon, selon la classification décrite par Ellman. Le seuil pratique retenu est celui de 50 % de l’épaisseur du tendon : au-delà, ces lésions évoluent à terme vers la déchirure complète et relèvent d’une discussion chirurgicale, correspondant à un stade Ellman 3. Les déchirures complètes transfixiantes et symptomatiques constituent, elles, une indication de prise en charge chirurgicale lorsque les autres critères sont favorables.
Rétraction tendineuse et faisabilité de la réparation
La rétraction du tendon est un critère extrêmement important, car un tendon très rétracté sera plus difficile à ramener jusqu’à son insertion anatomique. Elle s’évalue selon la classification de Patte, qui distingue trois niveaux principaux : une rétraction peu marquée, le tendon restant proche de son insertion ; une rétraction jusqu’à la tête de l’humérus, correspondant au grade 2 ; et une rétraction jusqu’à la glène. Un grade 4 a en outre été décrit pour les rétractions au-delà de la glène, en position médiale par rapport à celle-ci. Plus la rétraction est importante, plus la réparation devient techniquement exigeante.
Un tendon peu rétracté est plus facilement réparable et incite naturellement à la réparation. Sur un tendon très rétracté, une tentative de réparation reste possible, y compris sous forme de réparation partielle qui donne également de bons résultats. Lorsque la rétraction se conjugue à une dégénérescence graisseuse avancée, la réparation tendineuse cède la place à des gestes alternatifs : ténotomie du long chef du biceps, débridement, ou prothèse inversée d’épaule mieux indiquée chez certains patients. Les indications opératoires restent en toute hypothèse réservées aux déchirures symptomatiques.
Synthèse décisionnelle pour le médecin référent
La sélection du candidat à la chirurgie intègre l’ensemble de ces paramètres. Du côté du patient, on retient l’âge biologique, les comorbidités, les facteurs de risque et la capacité à assumer une rééducation, davantage que l’âge chronologique. Du côté de la lésion, on propose une prise en charge chirurgicale pour les déchirures partielles dépassant 50 % de l’épaisseur tendineuse, soit un stade Ellman 3, et pour les déchirures complètes symptomatiques. La qualité musculaire, appréciée par la classification de Goutallier, fixe la limite : les stades 0 à 2 autorisent la réparation, les grades 3 et 4 orientent vers d’autres gestes.
Pour le confrère, l’enjeu de première ligne est de reconnaître le caractère symptomatique de la lésion et d’organiser un bilan d’imagerie pertinent, idéalement une arthro-IRM documentant taille, qualité musculaire et rétraction. Ce bilan permet d’anticiper la réparabilité avant l’adressage et d’informer le patient sur l’éventail des options, de la réparation à la prothèse inversée. La décision finale relève de la consultation spécialisée, mais un dossier clinique et radiologique bien constitué en accélère et en sécurise l’orientation.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de l'épaule: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Alec Cikes
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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