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Commotions cérébrales au hockey sur glace : reconnaissance, suivi et décision de retour au jeu
- Dr Vincent Chollet
- Épidémiologie des traumatismes au hockey et place des atteintes de la tête
- Définition et physiopathologie de la commotion cérébrale
- Critères cliniques, symptômes et reconnaissance sur le terrain
- Place de l’imagerie et tests d’évaluation cognitive
- Retour au jeu progressif et prévention
- Évaluation sur le terrain : questionnaire de Maddocks, examen neurologique de débrouillage
- Repos initial puis reprise aérobie progressive par paliers de 24 heures
- Surveillance rapprochée et scanner cérébral en cas de dégradation
- Réhabilitation des symptômes vestibulaires et oculomoteurs en centre spécialisé
- Ne jamais autoriser de retour sur la glace le jour même d’une commotion
- Une commotion peut survenir sans perte de connaissance et se révéler à distance
- La répétition des commotions est un facteur de mauvais pronostic, qui allonge la convalescence
- Les enfants et adolescents constituent une population plus fragile méritant une vigilance accrue
- Le retour au jeu est une décision médicale, pas une décision de l’entraîneur ou du club
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Dr Vincent Chollet, symposium médico-sportif, 2015
Le hockey sur glace est un grand pourvoyeur de traumatismes, et la tête y occupe une place prépondérante, en particulier en match. La commotion cérébrale y constitue un processus physiopathologique complexe, défini par une perturbation transitoire de la fonction cérébrale plus que par une lésion structurelle objectivable. Sa reconnaissance repose sur un faisceau de symptômes peu spécifiques, parfois différés, et sur une surveillance impliquant le joueur, son entourage et le staff médical. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les mécanismes, les critères cliniques, la place limitée de l’imagerie et la logique d’un retour au jeu progressif sous décision médicale. L’enjeu est de prévenir la répétition des chocs, facteur de mauvais pronostic.
Épidémiologie : un sport pourvoyeur de traumatismes, la tête au premier plan
Le hockey sur glace génère des lésions sur l’ensemble du corps, mais la tête retient particulièrement l’attention, davantage en match qu’à l’entraînement. Les principaux mécanismes sont le contact entre joueurs et le contact avec la bande, les atteintes sans contact restant plus rares en proportion. La répartition par segment montre une prédominance des membres supérieurs, mais une part importante des lésions touche la tête, avec une nette majoration lors des matchs. La sévérité se grade habituellement en nombre de jours d’indisponibilité pour l’entraînement et la compétition, depuis les formes minimes, inférieures à une semaine et de loin les plus nombreuses, jusqu’aux atteintes excédant deux semaines, voire mettant un terme à la carrière.
Une corrélation avec l’âge est observée dans les championnats nord-américains : plus les catégories sont âgées, des classes 9-10 ans aux 15-16 ans, plus le sport devient pourvoyeur de traumatismes, ce qui s’explique intuitivement par la masse des participants, le développement musculaire et l’intensité croissante des impacts. Concernant spécifiquement les commotions, les relevés de Genève-Servette sur les saisons 2006-2007 à 2012-2013 totalisent un nombre élevé de cas et de jours d’absence, avec des conséquences assurantielles non négligeables. Ces commotions s’accompagnent fréquemment de problèmes du rachis cervical, sont plus sévères et plus fréquentes chez les défenseurs, et restent globalement moins nombreuses dans le championnat suisse qu’aux États-Unis, où le jeu est plus dur.
Définir la commotion : une perturbation fonctionnelle, pas une lésion structurelle
La commotion cérébrale est un processus physiopathologique complexe aboutissant à un trouble soudain et habituellement spontanément résolutif du fonctionnement cérébral. Elle est le plus souvent secondaire à un traumatisme crânien direct, mais peut résulter d’une accélération imprimée au reste du corps, répercutée à la tête, le cerveau venant s’impacter contre la boîte crânienne avec des phénomènes de cisaillement et des lésions de coup et de contrecoup. Le mécanisme tient à une dérégulation transitoire de l’homéostasie, avec phénomènes chimiques et électriques et possibles lésions axonales, plutôt qu’à une anomalie structurale. C’est pourquoi l’imagerie cérébrale ne met que très rarement en évidence une lésion.
Deux points méritent d’être soulignés pour le référent. D’une part, il n’y a pas nécessairement de perte de connaissance : son absence n’écarte pas le diagnostic. D’autre part, la sévérité s’apprécie surtout rétrospectivement, à partir du suivi du joueur et de l’évolution de ses symptômes, et non d’emblée. Le score de Glasgow, utile chez les accidentés graves, n’est pas l’échelle de choix dans ce contexte : les commotions correspondent à des scores situés entre 13 et 15. Il importe enfin d’exclure une cause confondante, notamment une prise de toxiques ou de médicaments susceptibles de générer eux-mêmes des troubles.
Reconnaître la commotion : critères cliniques et symptômes peu spécifiques
Les critères cliniques associent confusion et désorientation, perte de connaissance de moins de 30 minutes, amnésie antérograde transitoire de moins de 24 heures portant sur les événements postérieurs au traumatisme, ou d’autres signes neurologiques objectivables comme des tremblements ou des troubles de la motilité oculaire. La présence d’un seul de ces critères suffit. La symptomatologie est large et peu spécifique : la céphalée en est le symptôme cardinal, accompagnée de fatigue, de désorientation, de photophobie et de phonophobie, de troubles de l’équilibre, de nausées et vomissements, de troubles visuels, de troubles du sommeil, voire de crises convulsives. S’y ajoutent des modifications de l’humeur et du comportement, une sensation d’être dans le brouillard et une somnolence évoquant une atteinte frontale.
La part émotionnelle et subjective est déterminante, car elle est souvent le seul élément permettant d’affirmer qu’un événement a eu lieu, faute de critères objectivables. Les symptômes peuvent apparaître immédiatement ou à distance : un joueur peut se plaindre de céphalées deux à trois jours après un match sans qu’aucun choc particulier n’ait été observé. La sommation de petits chocs répétés, au cours d’un même match ou de matchs successifs, peut également mener au tableau de commotion. Cette latence et ce caractère cumulatif imposent un suivi rigoureux, qui ne repose pas sur le seul joueur mais sur l’entourage et le staff.
Sur le terrain : évaluation immédiate et conduite à tenir
À l’abord du joueur, l’évaluation est rapide et structurée. Elle recherche une perte de connaissance, difficile à affirmer si elle est brève, apprécie la douleur, la mobilité et les sensations des membres, et observe un éventuel saignement, une déformation faisant suspecter une fracture, des signes focaux, des convulsions, des anomalies de la motilité oculaire ou des réflexes pupillaires. Le questionnaire de Maddocks, fait de questions simples sur le contexte du match, l’adversaire, le tiers en cours ou le dernier buteur, permet un dépistage cognitif immédiat. La mobilisation hors de la glace tient compte d’éventuelles douleurs cervicales, qui imposeraient collier et civière, mais le rachis cervical n’est le plus souvent pas le premier motif de plainte.
L’attitude est claire : aucun retour sur la glace tant que le joueur présente des symptômes. Il doit être surveillé dans les heures qui suivent, réévalué médicalement le lendemain, et ne jamais rester seul afin de pouvoir alerter et consulter en cas d’aggravation. Les sédatifs et l’alcool sont proscrits, comme tout ce qui pourrait altérer le comportement ou la vigilance. La décision de garder le joueur, de le laisser rentrer accompagné ou de le transférer à l’hôpital revient à l’équipe médicale. En cas de doute au bord de la patinoire, on ne laisse pas le joueur retourner sur le terrain.
Imagerie et tests d'évaluation : intérêts et limites
L’imagerie n’a pas de valeur prédictive dans la commotion et n’est pas indiquée en routine. Elle se justifie en cas de dégradation secondaire : devant une aggravation dans les heures suivant le traumatisme, un scanner cérébral, rapidement accessible, recherche un saignement intracrânien, notamment un hématome sous-dural pouvant se constituer à bas bruit. C’est précisément ce caractère différé qui fonde la surveillance, le saignement se développant dans les heures qui suivent et non d’emblée comme lors d’une rupture d’anévrisme. Les imageries dites fonctionnelles, en développement, restent coûteuses, d’accès difficile et de bénéfice prédictif encore à évaluer.
L’évaluation cognitive s’appuie sur des outils gradués. Le test SCAT (Sport Concussion Assessment Tool), sous forme papier et désormais dans sa troisième version, cote les symptômes subjectifs sur une échelle de 0 à 6 et associe tests d’équilibre, comptage à rebours et épreuves de mémoire immédiate et différée. Le test informatisé Impact, plus long, environ une demi-heure, explore réactivité, concentration et mémoire. Idéalement, ces résultats sont comparés à un test de référence réalisé en début de saison. Un point essentiel pour le référent : un test normal n’autorise pas la reprise si le joueur reste symptomatique. Des centres spécialisés, ceux du Dr Carrick à Dallas et Atlanta aux États-Unis, ou une structure naissante entre Genève et Lausanne, proposent une prise en charge axée sur les symptômes vestibulaires et oculomoteurs, mais à un coût élevé rarement pris en charge par les assurances.
Retour au jeu progressif et prévention
Le retour au jeu ne se fait jamais le jour même et dépend du sport, de l’âge, de la sévérité et surtout des antécédents de commotions, dont la répétition allonge la convalescence et assombrit le pronostic. Le joueur doit d’abord être asymptomatique. La reprise suit alors un protocole individualisé et progressif en six étapes : repos initial tant que persistent les symptômes, puis, après 24 heures asymptomatiques, entraînement aérobie léger et bref de type vélo à faible intensité, suivi d’efforts plus soutenus, de patinage introduisant les accélérations angulaires absentes du vélo, d’entraînement sans contact puis avec contact, et enfin retour au match. Chaque palier suppose une tolérance sans réapparition des symptômes avant de passer au suivant, et la décision finale demeure médicale.
La prévention combine plusieurs leviers. L’adaptation et le durcissement des sanctions des charges à la tête, ainsi que le rôle prépondérant de l’arbitre, garant de la sécurité du jeu, sont essentiels face à la pression des coachs et des dirigeants à produire un jeu rugueux et à reprendre vite. Une attention particulière doit être portée aux enfants et adolescents, population plus fragile. L’efficacité de l’équipement, casque, visière et protège-dents, reste discutée et constitue un axe de développement. Le rôle du médecin est aussi de modérer les attentes du joueur, du coach et du directeur sportif, en rappelant qu’il n’est plus admissible de jouer avec des céphalées : ce qui était jadis sous-estimé a des conséquences durables, sur la personne comme sur la performance.
Type de vidéo
Symposium médico-sportif
Thème de l'évènement
Hockey sur glace
Intervenants
Dr Vincent Chollet
Partie du corps
Maladies
Année
2015
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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