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Lésions de la coiffe des rotateurs : du diagnostic à la réparation arthroscopique
- Dr Steve Brenn
- Dr Ludovic Glanz
- Anatomie fonctionnelle de la coiffe des rotateurs et innervation
- Examen clinique ciblé : test de Job, test de Patte, rotation externe contrariée, belly-press test
- Hiérarchie de l’imagerie : radiographie, échographie et arthro-IRM
- Critères de coiffe réparable et facteurs influençant la cicatrisation
- Évolution naturelle des lésions opérées et non opérées
- Traitement conservateur : physiothérapie et infiltrations encadrées
- Réparation arthroscopique double rangée avec ancres résorbables
- Ténodèse du long chef du biceps et acromioplastie à la demande
- Arthroplastie inversée dans les coiffes irréparables
- Ne pas retarder la réparation d’une rupture transfixiante traumatique chez un sujet jeune et actif
- Privilégier l’arthro-IRM, examen de choix pour confirmer, quantifier et grader la lésion
- Éviter toute infiltration de corticoïdes dans les mois précédant une chirurgie réparatrice
- Réserver la rééducation contre résistance après le troisième mois pour respecter la cicatrisation tendineuse
Brochure d'information médicale
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Dr Steve Brenn et Dr Ludovic Glanz, chirurgies commentées, 2021
La coiffe des rotateurs constitue un ensemble tendineux dont l’atteinte recouvre des situations cliniques contrastées, depuis la rupture asymptomatique de découverte jusqu’à la déchirure traumatique invalidante du sujet jeune et actif. Sa prise en charge repose sur une démarche structurée qui associe l’examen clinique ciblé, l’imagerie de référence et une caractérisation lésionnelle précise destinée à juger du caractère réparable de la coiffe. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle l’anatomie fonctionnelle des quatre à cinq tendons concernés, les tests cliniques discriminants, la hiérarchie des examens radiologiques et les critères décisionnels entre traitement conservateur, réparation chirurgicale et arthroplastie. Elle est complétée par le commentaire pas à pas d’une réparation arthroscopique, qui illustre les gestes techniques et la logique de cicatrisation tendineuse. L’objectif est de fournir des repères clairs pour le bilan de première ligne, les seuils d’adressage et l’information du patient sur l’évolution naturelle de ces lésions, l’arthrographie couplée à l’imagerie par résonance magnétique (arthro-IRM) en demeurant l’examen de référence.
Anatomie fonctionnelle et innervation de la coiffe
La coiffe des rotateurs comprend quatre muscles et quatre à cinq tendons, selon que l’on y rattache ou non le long chef du biceps. À la partie supérieure, le sus-épineux ou supra-épineux s’insère dans la fosse supra-épineuse et se termine au sommet du tubercule majeur, assurant flexion et abduction. À la partie postérieure, l’infra-épineux et le teres minor, ou petit rond, se terminent à la face postérieure du tubercule majeur et assurent la rotation externe. À la partie antérieure, le subscapulaire se termine sur le tubercule mineur et assure la rotation interne. Le cinquième tendon, le long chef du biceps, chemine dans l’intervalle des rotateurs et participe fréquemment aux plaintes douloureuses, qu’il soit ou non considéré comme intégré à la coiffe.
La connaissance de l’innervation oriente le raisonnement clinique. Le supra-épineux et l’infra-épineux sont innervés par le nerf suprascapulaire, le teres minor par le nerf axillaire et le subscapulaire par le nerf subscapulaire. Cette organisation explique la spécificité relative des tests musculaires et la possibilité de compensations fonctionnelles entre tendons. La rotation externe, par exemple, demeure souvent préservée plus longtemps car elle est supportée à la fois par l’infra-épineux et par le teres minor, ce qui module l’expression clinique des ruptures et leur retentissement fonctionnel.
Examen clinique et tests spécifiques
La plainte primaire est le plus souvent une douleur nocturne ou survenant lors des changements de position et des activités quotidiennes, parfois accompagnée de craquements, d’une faiblesse à l’éloignement du bras et de douleurs plus marquées à la descente du membre qu’à son élévation. Une attitude pseudo-paralytique, définie par l’impossibilité d’une abduction ou d’une élévation active alors que la mobilité passive reste conservée, doit être recherchée. Il faut rappeler que certaines études estiment que deux tiers des lésions de la coiffe peuvent rester asymptomatiques, ce qui impose de toujours corréler la plainte au reste du bilan.
Quatre tests suffisent à explorer globalement la coiffe. Le test de Job teste le supra-épineux, bras en flexion à 90 degrés, abduction de 30 à 45 degrés et rotation interne, pouce vers le bas, contre résistance ; il est considéré positif si la force est inférieure à 4 sur 5 comparativement au côté controlatéral. Le test de Patte explore l’infra-épineux en rotation externe à 90 degrés d’abduction, la rotation externe contrariée teste conjointement l’infra-épineux et le teres minor, et le belly-press test évalue le subscapulaire, jugé positif lorsque le patient ne peut maintenir le coude dans l’axe de la scapula. La sensibilité et la spécificité de ces tests se situent globalement autour de 60 à 80 pour cent, le parasitage par les muscles voisins limitant surtout leur spécificité ; l’adjonction d’une rotation interne, comme dans le bear-hug test, annule davantage l’effet des muscles compensateurs.
Hiérarchie de l'imagerie et examen de choix
La radiographie standard constitue le premier temps : elle exclut une fracture, apprécie une atteinte acromio-claviculaire ou gléno-humérale, évalue l’arche acromiale et la hauteur sous-acromiale, et démasque un acromion crochu grâce à la ligne tangente à l’acromion. L’échographie, examen dynamique, explore bien la partie bursale de la coiffe et se révèle presque aussi performante que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) simple pour les ruptures complètes, tout en repérant une bursite ou une tendinopathie calcifiante ; son inconvénient principal reste son caractère opérateur-dépendant et la difficulté à relire le cliché a posteriori.
L’arthro-IRM, ou à défaut l’arthro-CT en cas de contre-indication, demeure l’examen de choix. L’injection de produit de contraste précise l’étendue des lésions, estime une chondropathie associée et dépiste des atteintes labroligamentaires. C’est cet examen qui permet de juger les critères de coiffe réparable et d’adapter le traitement à chaque patient. Comme le souligne le commentaire de la chirurgie, l’arthro-IRM apporte également un bilan complet indispensable avant la prise en charge d’une instabilité de l’épaule, afin de ne pas méconnaître une lésion tendineuse associée qui compromettrait une simple chirurgie stabilisatrice.
Critères de coiffe réparable et facteurs de cicatrisation
Le choix thérapeutique repose sur une caractérisation lésionnelle rigoureuse. La rétraction tendineuse se cote en quatre stades, du tendon resté au sommet du tubercule majeur jusqu’à la rétraction à l’aplomb de la glène, les meilleurs résultats étant obtenus en deçà du stade 3. L’infiltration graisseuse est classée selon la classification de Goutallier de 0 à 4, avec une dégradation des résultats inversement proportionnelle au grade au-delà du stade 2. S’y ajoutent l’atrophie musculaire, appréciée par le signe de la tangente, l’étendue de la lésion, l’état arthrosique et la hauteur sous-acromiale, dont une valeur inférieure à 7 millimètres signe l’importance et la chronicité de l’atteinte.
Ces mêmes critères influencent la cicatrisation après réparation. L’atrophie musculaire, l’involution graisseuse, la rétraction tendineuse et l’étendue de la lésion pèsent sur le pronostic, de même que l’âge du patient et le délai opératoire. Pour les ruptures traumatiques, de meilleurs résultats sont rapportés lorsque la réparation survient dans les six mois suivant la rupture. L’injection de corticoïdes constitue un facteur défavorable : au moins deux infiltrations dans l’année précédant la chirurgie augmentent le risque de révision, et une infiltration réalisée dans le mois précédant l’intervention majore le risque infectieux. Ces données justifient d’éviter toute infiltration lorsqu’une chirurgie réparatrice est déjà envisagée à court terme.
Réparation arthroscopique commentée : gestes techniques
La réparation vise à réinsérer le tendon avec le maximum de contact os-tendon. L’arthroscope est introduit par voie postérieure, ce qui offre une vision antérieure de l’articulation. Après repérage et débridement de la lésion, le geste s’accompagne ici d’une ténodèse du long chef du biceps : le tendon est fixé dans sa gouttière à l’aide d’une ancre résorbable de 4,5 millimètres avant d’être désinséré au ras du labrum, en raison de sa participation fréquente aux douleurs de l’épaule. L’opérateur passe ensuite dans l’espace sous-acromial, nettoie le toit de l’acromion et se positionne en vue latérale, face à la lésion, pour en apprécier l’étendue réelle après débridement des berges non viables.
L’avivement du footprint par fraisage est une étape jugée essentielle : il fait saigner l’os et favorise l’arrivée des cellules cicatrisantes pour obtenir une cicatrisation os-tendon. La réparation est ici réalisée en double rangée, avec deux ancres médiales de première rangée puis deux ancres latérales plus basses de 4,75 millimètres, dont les fils sont croisés afin d’appliquer le tendon sur l’os, d’augmenter la surface de contact et la stabilité du montage. Les fils, renforcés de Kevlar, ne se résorbent pas et se confondent dans le tissu cicatriciel. L’intervention se termine par une acromioplastie à la demande, qui protège la suture lorsque l’acromion est latéral et conflictuel, avant la mise en place d’un gilet orthopédique.
Décision thérapeutique et évolution naturelle
Les options thérapeutiques ne s’excluent pas mais s’inscrivent dans une attitude dynamique à long terme. Le traitement conservateur associe physiothérapie et, le cas échéant, infiltrations ciblées sur la composante douloureuse ; la réparation chirurgicale, arthroscopique de préférence à la voie ouverte plus invasive, intervient selon les critères de réparabilité ; l’arthroplastie inversée est réservée aux coiffes irréparables ou arthrosiques. La physiothérapie demeure le pilier commun à toutes ces étapes. Le délai d’adressage est décisif : une rupture transfixiante traumatique chez un sujet jeune et actif ne doit pas trop attendre, car le tendon se rétracte et le muscle s’atrophie, une lésion transfixiante devenant irréparable en deux à cinq ans environ.
L’évolution naturelle éclaire l’information du patient. Les coiffes opérées maintiennent leurs résultats fonctionnels à long terme, jusqu’à 20 ans dans certaines séries, avec un taux de réopération vers la prothèse faible, inférieur à 3 pour cent, et un retentissement clinique des re-ruptures souvent limité, du fait de compensations entre tendons et avec le deltoïde. Les coiffes non opérées deviennent symptomatiques dans environ la moitié des cas à deux ans et demi, la progression lésionnelle accompagnant l’apparition des douleurs ; les déchirures partielles se complètent, les lésions complètes accentuent leur rétraction, et une dyskinésie scapulo-thoracique peut s’installer. La rééducation contre résistance ne doit pas débuter avant le troisième mois, le tendon n’étant cicatrisé qu’à 55 à 60 pour cent à trois ou quatre mois.
Type de vidéo
Chirurgies commentées
Intervenants
Dr Steve Brenn, Dr Ludovic Glanz
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2021
Thème de l'évènement
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
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