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Fractures vertébrales ostéoporotiques : indications et techniques de cimentoplastie
- Prof. Nicolas Theumann
- Épidémiologie et surmortalité des fractures vertébrales ostéoporotiques
- Réhabilitation de la vertébroplastie : relecture des données des essais randomisés
- Technique de cimentoplastie percutanée sous scanner et fluoroscopie
- Kyphoplastie et réduction fracturaire par ligamentotaxis
- Algorithme décisionnel et fenêtre temporelle d’intervention
- Vertébroplastie percutanée par ciment ultra-visqueux (polyméthylmétacrylate)
- Kyphoplastie par ballonnet et expansion intracorporéale (SpineJack)
- Bloc facettaire antalgique sous contrôle scanographique
- Traitement anti-ostéoporotique et adressage au centre des maladies osseuses
- Considérer la fracture vertébrale comme un marqueur de surmortalité, pas seulement de douleur
- Adresser tôt : la réductibilité de la fracture s’épuise au-delà de trois semaines
- Toujours associer un traitement de fond anti-ostéoporotique au geste interventionnel
- Une fracture au-dessus de T7 doit faire suspecter une origine tumorale, pas ostéoporotique
Brochure d'information médicale
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Prof. Nicolas Theumann, congrès Medicol, 2016
La fracture vertébrale ostéoporotique n’est plus une simple cause de morbidité : elle s’accompagne d’une surmortalité comparable à celle de la fracture du col du fémur, ce qui justifie une prise en charge structurée et précoce. Cette mise au point, destinée au médecin référent, rappelle les indications respectives du traitement conservateur, de la vertébroplastie et de la kyphoplastie, à la lumière des données récentes qui réhabilitent le geste interventionnel sur la douleur, la qualité de vie et le coût. Elle détaille la technique de cimentoplastie percutanée sous contrôle scanographique et fluoroscopique, le concept de réduction fracturaire par ligamentotaxis et l’apport du dispositif d’expansion intracorporéale. Elle insiste enfin sur deux exigences souvent négligées : la fenêtre temporelle étroite de la réductibilité et la prise en charge parallèle de la maladie ostéoporotique sous-jacente.
Un enjeu de mortalité, pas seulement de douleur
L’épidémiologie récente montre une augmentation relative des fractures vertébrales par rapport aux fractures du col du fémur, dont l’incidence a nettement reculé, en particulier chez la femme, sous l’effet des filières de prise en charge dédiées. Or la fracture vertébrale ostéoporotique partage avec la fracture du col une donnée pronostique majeure souvent ignorée du référent : elle ne génère pas qu’une morbidité, elle s’associe à une surmortalité, avec une multiplication du risque de décès de l’ordre de huit fois. Ce constat justifie d’accorder à ces fractures une attention équivalente à celle dont bénéficie déjà la fracture du col du fémur.
Cette surmortalité ne doit pas être tenue pour une simple coïncidence statistique liée à la fragilité du terrain. L’étude rétrospective SAVE, menée par Medicare sur près d’un million de patients suivis sur quatre ans, met en évidence une courbe de survie nettement améliorée chez les patients ayant bénéficié d’un geste interventionnel, vertébroplastie ou kyphoplastie, par rapport au traitement conservateur. La réduction du risque de mortalité à quatre ans atteint un ordre de grandeur de vingt à quarante pour cent selon la technique. La taille des effectifs et la comparabilité des comorbidités entre les groupes confèrent à ce signal une portée que le référent doit intégrer dans sa décision d’adressage.
Réhabilitation de la vertébroplastie : relire les essais randomisés
Deux essais randomisés publiés en 2009 dans le New England Journal of Medicine avaient remis en cause l’efficacité de la vertébroplastie, en ne retrouvant pas d’amélioration significative de la douleur à trois mois face à une procédure simulée. Ces résultats, longtemps opposés à l’indication interventionnelle, reposaient toutefois sur des cohortes hétérogènes et sur un comparateur incluant un bloc facettaire actif, ce qui a contribué à masquer l’effet propre du ciment. Cette lecture critique est essentielle, car ces conclusions continuent de circuler et freinent l’adressage de certains patients.
Les données néerlandaises de l’étude VERTOS, multicentrique, et un essai plus récent publié dans le Lancet ont reconsidéré la question sur des fractures fraîches, de moins de six semaines, douloureuses au-delà de sept sur dix. Ces travaux retrouvent une différence significative et durable, jusqu’à six mois, en faveur de la vertébroplastie sur la douleur et sur les scores de qualité de vie, avec un effet antalgique immédiat là où le traitement conservateur n’agit que progressivement. L’analyse médico-économique confirme ce bénéfice : au surcoût initial du geste succède une diminution des consultations et de la consommation médicamenteuse. La crainte d’une majoration des refractures induites par le ciment n’est étayée par aucune étude ; le facteur de risque dominant reste l’antécédent fracturaire au niveau des charnières, là où les contraintes mécaniques sont maximales.
Technique de cimentoplastie percutanée
Le geste consiste à aborder le corps vertébral par voie transpédiculaire et à y injecter un ciment de type polyméthylmétacrylate. L’usage d’aiguilles fines, biseautées et diamantées, autorise une progression à la seule force de la main, sans marteau, et une orientation fine du trajet du côté du biseau, rendant l’intervention réalisable sous anesthésie locale, voire sous hypnose, sans recours systématique à l’anesthésie générale. Le double guidage, fluoroscopique pour la progression et scanographique pour le contrôle de l’extension du ciment dans les trois plans, sécurise chaque étape et permet d’interrompre immédiatement l’injection au moindre risque de fuite. Le recours aux ciments ultra-visqueux, attendus à la consistance d’un dentifrice, a quasiment fait disparaître les fuites autrefois fréquentes.
La voie d’abord s’adapte au niveau. Au rachis lombaire, le trajet transpédiculaire postérolatéral mène au centre du corps vertébral, la voie postérolatérale stricte étant réservée aux situations de lyse pédiculaire, notamment métastatique ; au rachis dorsal, l’orientation sagittale des pédicules fait préférer une voie intercosto-vertébrale, entre côte et pédicule, pour atteindre la portion antérieure en une seule aiguille. Les niveaux cervicaux relèvent d’abords spécifiques, transoral pour C2 et antérolatéral de C3 à C7. L’objectif mécanique n’est pas de remplir toute la vertèbre mais de constituer une colonne de ciment reliant les deux plateaux, suffisante pour restaurer la ligne de force antérieure et obtenir l’effet antalgique dès trois millilitres environ. Une biopsie est par ailleurs réalisée systématiquement lors d’une première fracture ostéoporotique, par l’aiguille creuse et sans geste supplémentaire, afin d’exclure une lésion sous-jacente ; par prudence diagnostique, toute fracture située au-dessus de T7 doit en outre faire suspecter une origine tumorale plutôt qu’ostéoporotique.
Du remplissage à la réduction : le concept de kyphoplastie
La vertébroplastie simple stabilise une vertèbre déformée sans en corriger la morphologie, à la manière d’une fixation en mauvaise position. La kyphoplastie, plus justement nommée réduction fracturaire vertébrale, vise à restaurer la hauteur et la forme initiale du corps vertébral afin de rétablir une distribution physiologique des lignes de force. Son intérêt biomécanique est démontré : sur le rachis fracturé, les contraintes se reportent sur les éléments postérieurs et les facettes, source d’une douleur facettaire dont la part atteint environ vingt-six pour cent des patients, ce qui justifie l’association fréquente d’un bloc facettaire au geste vertébral. La réinjection de quelques millilitres de ciment restaure une courbe de pression discovertébrale proche de l’état préfracturaire.
La réduction repose sur le principe du ligamentotaxis : en repoussant les plateaux de part et d’autre, on tend le ligament longitudinal antérieur et l’on ramène le fragment antérieur basculé contre la corticale. Il importe ici de distinguer une bascule fragmentaire, accessible à la réduction, d’un bombement postérieur qui doit au contraire orienter vers une fracture métastatique. La kyphoplastie impose un abord bilatéral, pour soulever symétriquement le plateau sans le faire basculer. Le dispositif d’expansion intracorporéale, ou SpineJack, fonctionne comme un cric : introduit par une simple aiguille, il déploie ses palettes en titane dans l’axe vertical, puis est moulé dans le ciment pour résister à la mise en charge.
Comparaison des techniques de réduction et apport de l'expansion intracorporéale
Une étude pilote demandée par la Food and Drug Administration, portant sur trente fractures ostéoporotiques randomisées entre ballonnet et SpineJack, éclaire la différence entre les deux dispositifs. L’effet antalgique immédiat est comparable, car il dépend avant tout du ciment et non du moyen de réduction. La divergence apparaît dans le suivi : le gain de hauteur et la correction de l’angle de cyphose sont plus marqués avec l’expansion intracorporéale, de l’ordre de seize pour cent contre quelques pour cent pour le ballonnet, et surtout ce gain se maintient à un an là où le ballonnet en perd une partie.
Cette persistance de la correction se traduit cliniquement par une amélioration continue de la douleur et de la capacité fonctionnelle jusqu’à un an avec l’expansion intracorporéale, alors que les courbes stagnent après un à deux mois avec le ballonnet. L’interprétation mécanique est cohérente : la perte secondaire de hauteur reporte de nouveau les contraintes sur les éléments postérieurs et réexpose à des douleurs facettaires lombaires. Le bénéfice du geste se confirme même chez les patients très âgés, dès lors qu’il permet une remobilisation rapide, alternative préférable à des hospitalisations prolongées et coûteuses.
Algorithme décisionnel et fenêtre d'intervention
Un organigramme décisionnel a été développé pour stratifier les patients selon trois profils : cyphose préexistante avec troubles respiratoires ou digestifs, cyphose fracturaire marquée au-delà de quinze degrés au rachis dorsal ou dix degrés au rachis lombaire, ou fracture cunéiforme peu importante sans comorbidité. À ces profils correspondent des conduites graduées, de la kyphoplastie rapide à la surveillance radiologique à quatorze jours, avec un seuil décisionnel à trois semaines lorsque la douleur n’est pas gérable. L’imagerie par résonance magnétique et le délai depuis le traumatisme orientent le choix entre vertébroplastie et kyphoplastie.
Le message le plus important pour le référent est la valeur du temps. La réductibilité d’une fracture s’épuise rapidement : une intervention dans les dix premiers jours, et au plus tard dans les trois semaines, autorise une réduction quasi complète, tandis qu’au-delà la fibrose et le début de consolidation ne permettent plus qu’une correction partielle. Quelle que soit la technique retenue, le geste interventionnel ne dispense jamais du traitement de fond : le patient doit être adressé à un spécialiste du métabolisme phosphocalcique et mis sous traitement anti-ostéoporotique, faute de quoi le risque fracturaire persistant rendra le bénéfice mécanique transitoire.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Vieillissement du dos: problématique et prise en charge
Intervenants
Prof. Nicolas Theumann
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2016
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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