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Résection arthroscopique de la poulie du long fléchisseur de l’hallux : technique et repères pour le conflit postérieur de cheville
- Dr Jacques Vallotton
- Conflit postérieur de cheville et blocage du long fléchisseur de l’hallux
- Installation, matériel arthroscopique et réglages de la colonne
- Voies d’abord postérieures et repères anatomiques rétro-taliens
- Technique de section de la poulie et contrôle de la glisse tendineuse
- Complications neurologiques et précautions de fermeture
- Arthroscopie postérieure de cheville par double voie para-achilléenne
- Résection arthroscopique de la poulie du long fléchisseur de l’hallux
- Thermocoagulation et résection osseuse d’appoint en cas de doute sur la glisse
- Section complémentaire des fibres basses au ciseau
- Confirmer le diagnostic par un bilan radiologique dédié avant d’évoquer l’adressage
- Reconnaître les signes d’un blocage mécanique de la flexion de l’hallux
- Informer le patient du risque de paresthésies transitoires postopératoires
- Privilégier ce geste mini-invasif chez le sujet actif gêné fonctionnellement
Brochure d'information médicale
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Dr Jacques Vallotton, congrès Medicol, 2023
Le conflit postérieur de cheville associé à un blocage du coulissement du long fléchisseur de l’hallux relève d’une prise en charge arthroscopique exigeante, conduite à l’aveugle relatif dans un espace rétro-talien étroit et au contact immédiat du paquet vasculo-nerveux. Cette mise au point destinée au médecin référent décrit la technique de résection de la poulie du tendon long fléchisseur de l’hallux par voie sous-talienne postérieure, depuis l’installation jusqu’aux gestes de section, en insistant sur les repères anatomiques et les pièges techniques. L’objectif n’est pas de transformer le confrère en opérateur, mais de lui donner les clés pour reconnaître l’indication, situer le geste dans la pathologie du conflit postérieur et anticiper les rares complications. La rigueur de l’horizontalité instrumentale et le contrôle itératif de la glisse tendineuse en constituent le fil conducteur. La maîtrise de ces étapes conditionne directement la restitution d’un coulissement tendineux libre.
Reconnaître l'indication : le conflit postérieur avec entrave du long fléchisseur de l'hallux
Le tableau associe une douleur postérieure de cheville, majorée en flexion plantaire forcée, à une gêne du coulissement du tendon long fléchisseur de l’hallux dans son défilé rétro-talien. La poulie fibreuse qui coiffe le tendon à l’entrée de son tunnel ostéo-fibreux peut entraver la glisse tendineuse, d’autant qu’un promontoire osseux au niveau du tubercule talien postérolatéral, voire un os trigone, vient réduire l’espace disponible. Le médecin référent doit évoquer cette entité devant des talalgies postérieures mécaniques résistantes au traitement conservateur, en particulier chez le sujet sollicitant la flexion de l’hallux.
Le bilan d’imagerie ne se limite pas à des clichés standard. Un cliché de cheville réalisé à quinze degrés de rotation externe déroule l’espace rétro-talien et démasque un éventuel promontoire du tubercule talien postérolatéral, élément déterminant pour planifier le geste. Cette analyse radiologique préopératoire conditionne la décision et permet d’anticiper la nécessité d’une résection osseuse complémentaire. La corrélation entre la plainte fonctionnelle, l’examen clinique du coulissement tendineux et ces clichés ciblés fonde l’indication, avant tout adressage au chirurgien spécialisé du pied et de la cheville.
Installation et matériel : un plateau simple, des réglages exigeants
L’intervention se déroule en décubitus ventral, les tibias protégés par des gels, ce qui autorise l’abord postérieur direct de l’arrière-pied. La table doit pouvoir être basculée et le pied descendu de part et d’autre pour dégager l’opérateur ; la coordination avec l’équipe d’anesthésie sur les mouvements de roulis et de bascule mérite d’être formalisée afin d’éviter toute confusion latérale en cours d’intervention. Le plateau reste celui d’une arthroscopie standard : optique, shaver, sonde de thermocoagulation, mandrin, bistouri pointu, crochet palpeur et quelques pinces arthroscopiques.
Les réglages de la colonne sont précis et volontairement prudents. Le shaver tourne autour de trois mille huit cents tours par minute, et la pression d’irrigation est maintenue entre trente-cinq et quarante millimètres de mercure, sans dépasser ce seuil, l’intervention étant conduite sans garrot. La sonde de thermocoagulation, employée à quatre-vingt-dix degrés pour ménager les tissus et limiter la stimulation du long fléchisseur des orteils et des branches nerveuses du tunnel tarsien, est réglée au minimum de coagulation, à un niveau de réaction de trois sur une échelle allant jusqu’à sept. La fraise de trois virgule cinq millimètres est utilisée sans aspiration continue, par aspiration intermittente, afin de ne pas attirer les tissus mous pendant le fraisage.
Voies d'abord et impératif d'horizontalité instrumentale
Les repères de surface sont la pointe de la malléole externe et le tendon d’Achille. La voie d’abord externe se place dans le prolongement de la pointe de la malléole externe, perpendiculairement au tendon d’Achille, à environ un centimètre de celui-ci pour préserver la liberté de manœuvre du mandrin et de la caméra. Le mandrin arthroscopique est introduit par voie para-achilléenne externe, tandis que la voie interne, en avant du tendon d’Achille, sert au passage des instruments. L’ensemble doit cheminer horizontalement et perpendiculairement.
L’absence de recul visuel impose une discipline absolue d’alignement. Parce que l’opérateur ne dispose pas d’une vue d’ensemble lui permettant de se repérer dans l’espace, le respect strict de l’horizontalité des instruments et le contrôle de leur arrivée dans le bon plan sont l’un des points clés de la technique ; la moindre obliquité expose à une désorientation rapide. Le premier temps consiste à identifier formellement l’articulation sous-talienne, au besoin par un repérage sous amplificateur de brillance dans les premiers cas, afin de garantir que l’on travaille bien en regard de la sous-talienne et non de l’articulation tibio-talienne.
Le geste de section : de l'exposition à la résection complète de la poulie
Une fois la sonde de thermocoagulation utilisée pour nettoyer les fibres aponévrotiques et dégager la vue sur l’articulation sous-talienne et les structures ligamentaires, le ligament talo-calcanéen postérieur est sectionné pour ouvrir complètement le champ. La dissection véritable débute à la face supérieure du tubercule talien postérieur. Pour prévenir toute complication neurovasculaire, elle progresse de latéral vers médial et de postérieur vers antérieur, l’espace ainsi créé exposant le tendon long fléchisseur de l’hallux sur le versant médial. La poulie siège sur ce versant médial, à la face postérieure du tendon, et son entrave se traduit par un blocage de la glisse à l’entrée du tunnel.
La section de la poulie est menée d’avant en arrière, au contact de l’os, et du haut vers le bas. À l’angle postérieur du talus, la sonde est orientée à quatre-vingts degrés pour rester en avant de l’os et éviter toute stimulation nerveuse. La résection est complétée par la section des fibres les plus basses au ciseau, ces fibres résiduelles pouvant continuer d’entraver le coulissement tendineux. Le passage du crochet en avant du tendon, qui le tire vers l’arrière, vérifie l’efficacité du geste. En cas de doute persistant sur la fluidité de la glisse, une résection osseuse d’appoint est réalisée sans hésitation, le saignement restant minime et les complications hémorragiques quasi inexistantes dans cette voie.
Contrôle peropératoire de la glisse tendineuse
Le contrôle de la glisse tendineuse est le critère de réussite du geste et il est répété à chaque étape. Par des manœuvres externes de mobilisation de l’hallux, l’opérateur visualise le coulissement du tendon et vérifie que la jonction musculo-tendineuse se situe bien au milieu de la course tendineuse. Tant que la poulie n’est pas suffisamment réséquée, ce coulissement reste bloqué à l’entrée du tunnel ; la levée de cet obstacle se traduit par la restitution d’une glisse libre du muscle et du tendon dans son défilé.
Ce contrôle itératif évite le double écueil de la résection insuffisante et de la résection excessive. Le passage répété du crochet en avant du tendon confirme l’absence de fibres résiduelles entravant la course, et l’espace créé par la section est inspecté directement. La position de l’os trigone est appréciée à ce stade : conformément à l’avis partagé avec le Docteur Leluc, l’os trigone ne participe le plus souvent pas au conflit, mais lorsqu’il est présent et gênant, autant le réséquer dans le même temps pour sécuriser le résultat fonctionnel.
Complications et fermeture : la vigilance neurologique prime
Les complications de cette voie sont rares mais spécifiques. Les seuls incidents observés sont des paresthésies dans le territoire des branches du nerf sural ou du nerf saphène interne, liées à l’inclusion d’une branche nerveuse dans le point de suture cutané. Cette donnée doit figurer dans l’information délivrée au patient et être connue du médecin référent qui assurera le suivi, afin de rassurer sur le caractère habituellement transitoire de ces troubles sensitifs et d’en surveiller la régression.
La prévention repose sur un geste de fermeture rigoureux. Il faut veiller à ne suturer que la peau, en évitant d’embarquer une branche nerveuse superficielle dans la suture des courtes incisions postérieures. Le faible saignement peropératoire et l’absence de complications hémorragiques notables font de cette technique mini-invasive une option fiable, à condition de respecter scrupuleusement les repères, l’horizontalité instrumentale et la vérification finale de la glisse tendineuse. Le confrère peut ainsi orienter sereinement les patients porteurs d’un conflit postérieur avéré avec entrave du long fléchisseur de l’hallux.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Hallux Limitus Fonctionnel: un nouveau paradigme
Intervenants
Dr Jacques Vallotton
Partie du corps
Pied
Maladies
Année
2023
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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