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Chirurgie méniscale du sportif : préservation, lésions de rampe et de racine
- Dr Eric Choudja Ouabo
- Préservation méniscale et prévention de l’arthrose du genou
- Lésions méniscales isolées du sportif : compartiment interne versus externe
- Méniscectomie externe et chondrolyse rapide
- Lésions de rampe et translation tibiale antérieure
- Lésions de la racine méniscale et fonction annulaire
- Suture méniscale arthroscopique, abord postéromédial
- Méniscectomie partielle
- Réparation des lésions de rampe et réinsertion transosseuse de la racine
- Reconstruction du ligament croisé antérieur associée au ligament antérolatéral
- Préserver le ménisque chaque fois que possible, le pronostic arthrosique en dépend
- S’abstenir de chirurgie devant une lésion dégénérative peu symptomatique : abstention ne veut pas dire abandon
- Rechercher systématiquement une lésion de rampe en présence d’une rupture du ligament croisé antérieur
- Après méniscectomie externe, retarder le retour au sport, pas d’impact ni de course à pied avant six semaines minimum
Brochure d'information médicale
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Dr Eric Choudja Ouabo, Symposium médico-sportif, 2020
La prise en charge des lésions méniscales chez le sujet sportif a profondément évolué vers la préservation du capital méniscal, dont dépend directement le pronostic arthrosique du genou. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les indications respectives de la suture et de la méniscectomie selon le compartiment atteint, isolé ou associé à une lésion du ligament croisé antérieur. Elle détaille deux entités longtemps sous-estimées, les lésions de rampe de la jonction capsuloméniscale postérieure et les lésions de la racine méniscale, dont la reconnaissance et la réparation conditionnent la stabilité et la biomécanique du genou. L’objectif est de fournir au confrère des repères de raisonnement, de bilan et d’adressage face à une atteinte méniscale, en particulier chez le patient à forte demande fonctionnelle.
La préservation méniscale, enjeu pronostique du genou
Les lésions méniscales prédisposent à la gonarthrose, et le risque arthrosique à dix ans d’une méniscectomie interne est élevé. Cette donnée justifie l’inflexion actuelle de la pratique : on passe désormais beaucoup plus de temps au bloc opératoire à réparer plutôt qu’à réséquer, au prix d’une implication technique accrue. La logique de préservation prime, car le ménisque assure la répartition des contraintes et la congruence fémoro-tibiale, deux fonctions dont la perte conduit à une dégradation cartilagineuse accélérée.
Cette orientation s’accompagne d’une mise en lumière de deux entités lésionnelles qui mobilisent davantage le chirurgien, les lésions de rampe et les lésions de la racine méniscale. Les lésions de rampe sont retrouvées dans près de 24 % des ruptures du ligament croisé antérieur (LCA) lors d’un premier épisode, et les lésions de racine dans près de 6 % de ces ruptures. Leur fréquence, longtemps sous-évaluée, impose au référent de les évoquer devant tout genou instable, car leur réparation conditionne le résultat fonctionnel.
Lésion méniscale isolée du sportif : interne contre externe
Chez le patient à forte demande fonctionnelle, notamment en sport de pivot et de pivot-contact, l’attitude diffère radicalement selon le compartiment. Pour une lésion isolée du ménisque interne, la suture expose à un taux de récidive proche de 100 % chez ces patients soumis aux impacts et aux pivots : l’indication retenue est alors la méniscectomie partielle, qui offre de bons résultats cliniques. Le raisonnement s’inverse pour le ménisque externe, où la suture doit toujours être privilégiée quand elle est techniquement possible.
Cette asymétrie tient à la biomécanique propre au compartiment latéral. Le plateau tibial externe est convexe, et une méniscectomie externe augmente les contraintes du compartiment latéral de près de 200 % par rapport à une méniscectomie médiale. Les données issues du sport professionnel sont éloquentes : le retour au sport est environ six fois plus fréquent après méniscectomie interne qu’après méniscectomie externe, et près de 63 % des patients méniscectomisés en externe présentent ensuite épanchements et douleurs récurrentes. Le ménisque externe est donc beaucoup plus dépendant de son intégrité que le ménisque interne.
Méniscectomie externe et piège de la chondrolyse rapide
La méniscectomie externe partielle peut donner d’excellents résultats cliniques à court terme, avec un retour au sport chez 98 % des athlètes en environ 55 jours. Ce résultat précoce est trompeur, car le véritable danger est une chondrolyse rapide. Des images arthroscopiques à six mois d’une résection externe limitée, de l’ordre de 10 à 15 % du ménisque, montrent un os quasiment à nu et des débris cartilagineux mobiles dans l’articulation, illustrant une dégradation que rien ne laissait prévoir à court terme.
Cette complication reste paradoxalement peu documentée : la recherche sur la méniscectomie ramène plusieurs milliers de références, contre seulement quelques articles de qualité sur la chondrolyse post-méniscectomie. Le suivi radiologique en schuss, debout à 30 degrés de flexion, objective l’évolution arthrosique sur plusieurs années. La conséquence pratique pour le référent est claire : après méniscectomie externe, le retour au sport doit être retardé, sans impact ni course à pied avant six semaines au minimum, et l’information du patient sportif sur ce risque évolutif est indispensable.
Lésion dégénérative : indications et limites du geste chirurgical
Les lésions méniscales dégénératives sont d’observation quotidienne en consultation, et la tendance actuelle est de restreindre nettement les indications opératoires. Une lésion visible à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sans symptôme ne relève pas d’un geste chirurgical. De même, une lésion de grade 2 symptomatique avec corrélation IRM, ou une lésion de grade 3 dont les douleurs restent gérables, ainsi qu’une lésion chondrale associée à une lésion stable, justifient l’abstention chirurgicale.
Ce refus du geste systématique n’équivaut pas à un renoncement thérapeutique : abstention ne veut pas dire abandon. Le médecin référent garde la main sur la prise en charge symptomatique et le suivi, en réservant l’imagerie et l’avis chirurgical aux situations où la clinique et l’IRM concordent réellement et où le retentissement le justifie. Cette discipline d’indication évite la chirurgie inutile sur des lésions dégénératives qui, le plus souvent, ne tirent pas bénéfice d’un geste arthroscopique.
Lésions de rampe : reconnaissance, réparation et stabilité
Les lésions de rampe sont des désinsertions capsuloméniscales ou ménisco-synoviales très postérieures de la jonction du ménisque interne, décrites initialement par Strobel. Leur réparation a évolué des abords ouverts grevés de raideurs vers des techniques arthroscopiques, notamment grâce aux chirurgiens coréens qui pratiquent des révisions précoces et ont développé l’abord postéromédial avec contrôle postérieur. Ces lésions sont difficiles à objectiver en IRM et peuvent passer inaperçues à l’arthroscopie standard : le test au crochet donne une fausse impression de stabilité, et seule l’exploration dans l’échancrure, en arrière et en interne, révèle la désinsertion.
Leur impact biomécanique est majeur, car elles augmentent considérablement la translation tibiale antérieure, d’autant plus en présence d’une rupture du LCA, et leur réparation restaure cette translation. La technique associe un abord postéromédial repéré par transillumination pour épargner les vaisseaux, un avivement de la lésion et le passage de fils au moyen d’un crochet dédié. Les résultats publiés à deux ans de recul montrent un taux d’échec autour de 10 %, divisé par deux lorsqu’on associe une reconstruction du ligament antérolatéral à celle du LCA. Les facteurs de risque à connaître pour orienter le bilan sont le sexe masculin, l’âge inférieur à 30 ans, la révision ligamentaire, la lésion chronique, une grande laxité préopératoire et une lésion méniscale externe associée initiale.
Lésions de la racine et réinsertion transosseuse
L’avulsion de la racine postérieure du ménisque interne, reconnaissable à son moignon désinséré, équivaut biomécaniquement à une méniscectomie totale : la fonction annulaire est abolie et le ménisque ne joue plus son rôle de répartition des contraintes. La réparation est donc impérative. Après vérification de la réductibilité, la zone d’insertion anatomique sur le plateau tibial postérieur est avivée jusqu’à l’os, des fils sont passés autour de la racine, puis tractés et noués sur la corticale tibiale antérieure par un tunnel guidé, reconstituant un ancrage stable contrôlé au crochet.
Au ménisque externe, la fixation peut s’appuyer sur le tendon poplité, point d’ancrage de choix pour réinsérer une lésion instable ou une racine avulsée, avec un taux de récidive d’environ 3 % et peu de complications spécifiques. La vigilance porte sur la branche latérale du nerf saphène, qui peut être à l’origine d’une hémarthrose. La règle d’or, valable dans toutes les situations, est de réparer systématiquement la lésion méniscale lorsqu’elle accompagne une rupture du LCA : c’est cette combinaison de gestes, et non la résection, qui protège l’avenir du genou.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Chirurgie Méniscale et ligamentaire: quoi de neuf en 2019?
Intervenants
Dr Eric Choudja Ouabo
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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