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Reconstruction du LCA et du ligament antérolatéral : préservation biologique et stabilité rotatoire
- Dr Laurent Gillain
- Conduite à tenir devant une entorse aiguë du genou
- Fonction et anatomie du LCA : translation, rotation, proprioception
- Préservation du moignon ligamentaire et greffe biologique vivante
- Ligament antérolatéral : anatomie, fonction et reconstruction
- Synergie ménisco-ligamentaire et survie des sutures méniscales
- Greffe de reconstruction du LCA avec préservation du pied du ligament
- Reconstruction combinée du ligament antérolatéral (ténodèse latérale)
- Suture et réparation méniscales associées
- Réparation du LCA sur lésions proximales sélectionnées
- Poser un diagnostic clinique rapide : le test de Lachman est réalisable sur tout genou traumatisé, même douloureux ou tuméfié
- Proscrire l’immobilisation prolongée : mobiliser, mettre en appui sous le seuil douloureux au moyen de deux cannes, adresser sans délai en physiothérapie
- Demander une imagerie par résonance magnétique (IRM), car les lésions méniscales instables conditionnent la prise en charge du LCA
- Garder à l’esprit que la chirurgie ne représente qu’une part du résultat : la rééducation conditionne le retour au sport
Brochure d'information médicale
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Dr Laurent Gillain, Lunch Meetings, 2019
La prise en charge de l’entorse grave du genou a profondément évolué, portée par une meilleure compréhension de la synergie ménisco-ligamentaire et par le refus de considérer le genou comme une simple addition de structures lésées. Le ligament croisé antérieur (LCA) n’assure pas seulement le contrôle de la translation antérieure du tibia, mais aussi la stabilité rotatoire et un rôle proprioceptif que la greffe doit s’efforcer de restaurer. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la conduite à tenir devant une entorse aiguë, l’intérêt de la préservation du moignon ligamentaire pour une greffe vivante, et l’apport de la reconstruction associée du ligament antérolatéral sur la stabilité, la survie méniscale et le retour au sport. L’objectif est de fournir au confrère des repères de diagnostic précoce, de premiers gestes et d’adressage, dans une logique d’amélioration des résultats au-delà du seul temps chirurgical.
Le genou comme unité fonctionnelle : la synergie ménisco-ligamentaire
Une entorse du genou ne se résume pas à la rupture isolée d’une structure, mais correspond à une subluxation articulaire qui génère toute une série de lésions associées. Ménisques et ligaments ne fonctionnent pas côte à côte de façon indépendante : ils participent ensemble à la stabilisation et à la protection de l’articulation. Cette vision intégrée impose d’analyser chaque lésion dans le contexte de l’ensemble du genou, et de corriger ce qui peut l’être pour inverser la cascade déstabilisatrice déclenchée par le traumatisme.
C’est sur le LCA que se sont concentrés les progrès les plus marquants de ces dernières années, précisément parce que sa prise en charge engage l’ensemble de cette synergie. Les lésions méniscales, et en particulier les lésions méniscales instables, conditionnent désormais la suite du traitement d’une rupture du LCA. Le raisonnement n’est plus segmentaire mais global : reconnaître la nature ligamentaire de l’entorse, rechercher systématiquement les atteintes méniscales associées, et bâtir une stratégie qui restaure la stabilité dans toutes ses composantes.
Conduite à tenir devant une entorse aiguë : le rôle du médecin référent
Face à une entorse du genou, l’anamnèse et l’analyse du mécanisme traumatique fournissent déjà des indications précieuses sur les lésions probables. L’examen clinique recherche un épanchement, apprécie les pertes de mobilité et teste la stabilité. Le test de Lachman, réalisable sur tout genou traumatisé même douloureux ou tuméfié, doit être pratiqué rapidement, complété par la recherche des laxités latérales. Un examen rigoureux permet de détecter près de 95 % des lésions. Une radiographie standard de face, de profil et avec incidence axiale de rotule reste indispensable pour exclure une fracture, qui conditionnerait les premiers traitements, certaines fractures du plateau tibial pouvant passer inaperçues sans lecture attentive.
Le message le plus important pour le confrère de premier recours porte sur les premiers gestes. Il faut renoncer à l’immobilisation prolongée par attelle, en extension ou pire en flexion, qui n’est pas un traitement et qui dégrade rapidement la musculature. La consigne est de mobiliser le patient, de l’autoriser à l’appui complet sous le seuil de la douleur au moyen de deux cannes, et de l’adresser sans délai en physiothérapie, même avant certitude diagnostique. Devant un mécanisme de torsion ou d’hyperextension, la perception d’un craquement, un épanchement immédiat ou différé et une sensation d’instabilité doivent faire évoquer une rupture complète du LCA, situation dans laquelle ce tableau s’accompagne d’une forte probabilité lésionnelle.
Fonction du LCA et limites de la greffe classique
La greffe de reconstruction n’a de sens que si elle restaure les fonctions du LCA : le contrôle de la translation antérieure du tibia, la stabilité rotatoire et le rôle proprioceptif. Le LCA étant un ligament anisométrique, qui n’est pas tendu de la même façon en flexion et en extension, le positionnement de la greffe doit être parfaitement anatomique. La greffe classique au tendon rotulien, qui demeure le gold standard, assure un bon contrôle de la translation antérieure mais corrige insuffisamment la composante rotatoire de l’instabilité, et le transplant dévitalisé ne restitue pas la proprioception.
Cette limite se traduit par des résultats préoccupants dans les populations à haut risque. Chez le jeune sportif, le footballeur de dix-neuf ans par exemple, la greffe standard expose à un taux de rupture pouvant atteindre près de 28 %, à un taux de réopération de l’ordre de 26 % toutes causes confondues, et à un retour au sport limité chez le patient non encadré par une structure professionnelle. Les sutures méniscales associées connaissent par ailleurs un taux d’échec voisin de 20 % dans ce contexte. Ces chiffres ont motivé la recherche d’approches plus respectueuses de la biologie pour améliorer la survie de la greffe.
Préservation du moignon : vers une greffe vivante
L’orientation initiale est venue de la volonté de mieux respecter la biologie du ligament rompu. Plutôt que de réséquer complètement le moignon avant d’implanter le transplant, la technique conserve le pied du ligament cassé, rompu le plus souvent en proximal, et y intègre la greffe en forant le tunnel tibial avec précaution. Ce geste, qui demande surtout de la minutie au bloc opératoire, suffit à lui seul à diminuer le taux de rupture de la greffe en préservant l’environnement vasculaire et cellulaire du néo-ligament.
La différence est visible à la révision arthroscopique : là où le transplant classique apparaît blanc, dévitalisé et privé de cellules, avec un espoir de ligamentisation inconstant, la greffe réalisée avec préservation du moignon se couvre de vaisseaux et prend l’aspect d’un ligament quasi normal lors des reprises pour un autre motif. Cette revascularisation traduit un transplant vivant et constitue un argument tangible en faveur de la technique. La sélection reste nécessaire, car certains patients résorbent rapidement leur moignon et ne laissent rien à conserver, mais lorsque la lésion s’y prête, la préservation est devenue la règle.
Le ligament antérolatéral : anatomie, fonction et reconstruction combinée
La redécouverte du ligament antérolatéral a renouvelé l’approche de l’instabilité rotatoire. Décrit comme un stabilisateur latéral complémentaire, ce ligament s’étend de la région légèrement postérieure et proximale à l’épicondyle latéral jusqu’au tubercule de Gerdy. Son avulsion correspond à la fracture de Segond, signe radiologique ancien qui accompagne quasi constamment une rupture du LCA. Sa fonction est de restreindre la rotation interne du tibia en flexion : tendu en extension, relâché en flexion, il se retend lors de la rotation interne, travaillant ainsi en complément du LCA pour la stabilité rotatoire.
La reconstruction associée du ligament antérolatéral, forme de ténodèse latérale, protège la greffe du LCA de façon substantielle et améliore les résultats, sans induire d’arthrose a priori lorsque le positionnement est anatomique. Techniquement, après préservation maximale de l’ancien ligament et confection des tunnels tibial et fémoral, la greffe antérolatérale est passée sous le fascia lata, jamais au-dessus, et fixée en extension complète avec rotation neutre du pied pour ne pas contraindre le genou. La visée fémorale, un peu en arrière et proximale à l’épicondyle latéral, est capitale. Le surcoût opératoire est modeste : une dizaine de minutes supplémentaires, deux incisions de cinq millimètres, au prix d’une morbidité minime.
Résultats, synergie méniscale et place de la rééducation
Les cohortes de grande taille confirment le bénéfice de la reconstruction combinée. La comparaison de transplants au tendon rotulien, aux ischio-jambiers seuls et aux ischio-jambiers associés au ligament antérolatéral montre, sur courbe de Kaplan-Meier, une survie de greffe significativement supérieure dans le groupe combiné. Le taux de réopération diminue nettement, passant d’environ 26 % à 13 %, avec peu de complications associées. La stabilité accrue profite aussi aux ménisques : les sutures méniscales survivent plus longtemps lorsqu’on associe le ligament antérolatéral, divisant par deux le nombre d’échecs, et le retour au sport s’améliore, atteignant jusqu’à 85 % chez certains sportifs professionnels.
La réparation directe du LCA réapparaît comme option, mais ses indications restent à préciser et se limitent à des lésions très proximales bien sélectionnées, au mieux complétées d’une reconstruction antérolatérale, le recul demeurant insuffisant. Le message final, volontairement peu chirurgical, souligne les rôles respectifs de chacun : diagnostic rapide et premiers traitements adéquats pour le médecin de premier recours, recherche systématique des lésions méniscales et apport de stabilité supplémentaire pour le chirurgien, et surtout rééducation pour le retour au jeu. La chirurgie ne constitue qu’une part du résultat final ; l’essentiel se joue ensuite, ce qui place la prise en charge fonctionnelle au cœur de la réussite.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Chirurgie Méniscale et ligamentaire: quoi de neuf en 2019?
Intervenants
Dr Laurent Gillain
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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