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Chirurgie et rééducation du genou : reconstruction du ligament croisé antérieur et prothèse
- Dre Sylvia Morgado Piçarra
- Dr Guillaume Muff
- Rupture du ligament croisé antérieur : indications et techniques de reconstruction
- Lésions méniscales associées : rampe, racine et anse de seau
- Hallux limitus fonctionnel comme facteur de risque de rupture du LCA
- Prothèse totale de genou : alignement personnalisé et satisfaction du patient
- Rééducation préopératoire et postopératoire, retour au sport sécurisé
- Reconstruction anatomique du LCA, simple faisceau aux ischio-jambiers, renfort latéral
- Réparation méniscale, ténolyse du long fléchisseur de l’hallux, ostéotomie de correction d’axe
- Prothèse totale ou unicompartimentale de genou, alignement fonctionnel
- Rééducation progressive, cryothérapie, restriction du flux sanguin, critères de retour au sport
- Devant une hémarthrose post-traumatique, suspecter une rupture du LCA et demander une imagerie par résonance magnétique
- Lancer la rééducation dès le diagnostic : un genou indolore, mobile et puissant conditionne le résultat chirurgical
- Réserver la chirurgie en urgence aux lésions menaçantes, notamment l’anse de seau méniscale
- Ne pas banaliser la lésion du croisé : le risque d’arthrose post-traumatique reste majeur, opéré ou non
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Dre Sylvia Morgado Piçarra et Dr Guillaume Muff, lunch meeting, 2022
La traumatologie du genou et la gonarthrose dominent l’activité orthopédique en Suisse romande, avec deux gestes phares : la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) chez le sujet jeune sportif et la prothèse totale de genou (PTG) chez le patient arthrosique. Cette mise au point à deux voix confronte le point de vue chirurgical et celui de la médecine du sport et de la réhabilitation, deux maillons indissociables d’une prise en charge devenue résolument interdisciplinaire. Elle rappelle les indications, les pièges du bilan préopératoire, la place décisive de la préparation et de la rééducation, ainsi que la complexité du retour au sport. L’objectif est de donner au médecin référent des repères pour le bilan de première ligne, le tri des urgences chirurgicales et le moment de l’adressage.
Rupture du ligament croisé antérieur : du diagnostic à l'indication
La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) survient surtout au football et au ski, dans environ trois mille cinq cents cas par an en Suisse, et concerne une population active dont la moyenne d’âge se situe entre seize et trente-neuf ans. La reconstruction reste le traitement de référence : le traitement conservateur expose à un taux supérieur d’instabilité, de lésions méniscales et chondrales secondaires, et conduit dans près de 40 % des cas à une conversion chirurgicale différée. Les tentatives de réparation directe du ligament ne concernent que des lésions proximales bien sélectionnées, avec des résultats encore médiocres. Pour le référent, toute hémarthrose post-traumatique doit faire évoquer une lésion du croisé, l’épanchement n’étant toutefois pas constant, ce qui ne dispense jamais de l’examen de l’instabilité.
Le diagnostic repose sur le test de Lachman, recherchant à trente degrés de flexion un tiroir antérieur du tibia avec arrêt mou ou absent, le pivot shift étant difficile à réaliser en phase aiguë du fait des douleurs. Il ne faut pas se jeter sur le bistouri : la seule indication d’intervention en urgence est l’association à une lésion méniscale menaçante, telle qu’une anse de seau, qui impose de combiner réparation méniscale et plastie. Dans tous les autres cas, la préparation préopératoire prime : l’objectif est d’opérer un genou indolore, doté d’une mobilité articulaire complète et d’une bonne force musculaire, condition reconnue des meilleurs résultats postopératoires.
Techniques de reconstruction et lésions méniscales associées
La technique la plus répandue est la plastie en simple faisceau avec prélèvement des ischio-jambiers, le geste essentiel étant la reconstruction anatomique du ligament. Les lésions méniscales associées, présentes dans 40 à 60 % des ruptures aiguës, doivent être prises en charge dans le même temps opératoire chaque fois qu’elles sont réparables. Outre les déchirures longitudinales verticales pouvant évoluer en anse de seau, deux entités ne doivent pas être méconnues : les lésions de rampe, situées à la jonction méniscocapsulaire postérieure du ménisque interne et abordées par voie postéro-médiale, dont la réparation restaure la stabilité ; et les avulsions de la racine méniscale, notamment de la corne postérieure du ménisque externe, qui imposent une refixation transtibiale.
La stabilité rotatoire résiduelle, testée au pivot, relève du ligament antérolatéral situé sur la face externe du genou. Elle peut être renforcée par sa reconstruction ou par une ténodèse latérale prélevant le tiers central de la bandelette iliotibiale, passée sous le collatéral externe et fixée au fémur. Devant une rupture itérative de plastie, le bilan doit chercher les facteurs morphologiques d’échec : des clichés en longs axes objectivent un varus supérieur à cinq degrés ou une pente tibiale supérieure à douze degrés, paramètres qui majorent la contrainte ligamentaire et peuvent justifier une ostéotomie correctrice associée.
L'hallux limitus fonctionnel, facteur de risque méconnu
Près de 75 % des ruptures du LCA surviennent sans contact, typiquement lors d’un changement de direction ou d’une réception de saut. Les travaux du Dr Vallotton mettent en cause l’hallux limitus fonctionnel, c’est-à-dire un blocage du coulissement du long fléchisseur de l’hallux dans sa poulie rétrotalienne. Ce blocage induit une bascule du pied en pronation au moment de la réception, le genou partant alors en valgus et rotation interne, séquence biomécanique conduisant à la déchirure du croisé. La lésion ligamentaire ne surviendrait donc pas par hasard, mais sur un terrain prédisposant identifiable.
Sur cette hypothèse, le Dr Vallotton a opéré 136 patients entre 2002 et 2019, associant la plastie du ligament croisé à une ténolyse du long fléchisseur de l’hallux. La série rapporte un taux de satisfaction élevé, 80 % de retour au sport et une seule rupture de plastie à cinq ans. Cette approche fonctionnelle, qui remonte du genou jusqu’à l’arrière-pied, illustre l’intérêt d’une analyse globale du membre inférieur. Elle ouvre la voie, au-delà du geste articulaire, à une réflexion sur la prévention des récidives, dont les programmes d’échauffement restent la priorité au football comme au ski.
Prothèse de genou : bilan, alignement et enjeu de satisfaction
La gonarthrose conduit à la pose d’environ quinze mille prothèses totales et trois mille prothèses partielles par an en Suisse, l’arthrose représentant 90 % des indications. L’éventail thérapeutique reste large, de l’ostéotomie aux prothèses unicompartimentales et totales, et l’enjeu majeur est la justesse de l’indication. Contrairement à la hanche, la prothèse totale de genou laisse près de 20 % de patients insatisfaits, qu’il s’agisse de douleur résiduelle ou de limitation fonctionnelle. Le bilan radiologique standard complet reste primordial, même chez un patient déjà porteur d’une imagerie par résonance magnétique : longs axes pour le morphotype, schuss pour grader l’arthrose, profil pour la rotule.
Les progrès portent autant sur l’environnement périopératoire que sur l’implant. L’abandon du garrot, le bloc du canal des adducteurs préservant la force du quadriceps, l’acide tranexamique réduisant le saignement et le respect des tissus mous améliorent la récupération. Le concept d’alignement a évolué de l’alignement mécanique systématique vers un alignement personnalisé et fonctionnel, restituant l’anatomie pré-arthrosique du patient dans des limites définies pour ne pas surcharger l’implant. Guides de coupe sur mesure, navigation et robotique positionnent l’implant conformément au planning, sans preuve à long terme de supériorité fonctionnelle sur l’instrumentation conventionnelle à ce jour.
Rééducation préopératoire et postopératoire : ce que dit la littérature
Avant une prothèse de genou, la rééducation préopératoire améliore modérément la flexion et la force du quadriceps, et tend à réduire la durée moyenne de séjour, argument non négligeable sur le plan organisationnel. Avant une reconstruction du LCA, un consensus de 2021 réunissant des experts de huit pays confirme à l’unanimité que traitement conservateur et chirurgical sont deux options acceptables pour une rupture isolée, et que toute entorse du croisé doit bénéficier d’une réhabilitation progressive. La rééducation préopératoire donne d’ailleurs de meilleurs résultats à deux ans que son absence, et peut être prescrite dès le diagnostic confirmé par imagerie.
En postopératoire, la prise en charge se déroule par phases, du contrôle de la douleur et de l’épanchement à la réathlétisation. La cryothérapie figure parmi les mesures les mieux validées, la stimulation électrique trouve sa place entre la quatrième et la douzième semaine, et la mise en charge précoce est privilégiée hors consigne chirurgicale particulière. Le concept de copers et de non-copers distingue les patients capables de compenser leur instabilité par la rééducation : celle-ci fait précisément basculer certains non-copers vers le statut de copers, qui présentent les meilleurs résultats à deux ans, que le traitement soit conservateur ou chirurgical.
Retour au sport et risque arthrosique à long terme
Le retour au sport est une décision difficile, longtemps réduite à des critères purement chronologiques. Il se conçoit comme un continuum, du retour à la participation au retour à la performance, et dépend du niveau du patient : les athlètes élites retrouvent leur sport dans 80 % des cas environ, contre 60 % chez le sportif amateur, avec un risque de nouvelle blessure de l’ordre de 28 à 30 %. La décision intègre des critères physiques, l’évaluation isocinétique de la symétrie du quadriceps et les tests de saut, ainsi que des critères psychologiques de peur de la reprise. Une reprise avant huit mois majore nettement le risque, chaque mois supplémentaire le réduisant ensuite.
Au-delà de la performance sportive, le devenir du genou doit guider l’information du patient. La plastie elle-même peut tenir de longues années, mais le risque d’arthrose post-traumatique reste majeur, largement supérieur à 50 % à quinze ou vingt ans, que la lésion ait été opérée ou non. Les études ne tranchent pas sur la supériorité d’une stratégie pour prévenir l’arthrose ; le risque arthrosique ne doit donc pas, à lui seul, dicter l’indication opératoire. En revanche, la stabilisation diminue le risque de lésion méniscale secondaire, argument à pondérer selon l’âge, les objectifs sportifs et l’état dégénératif initial du genou.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Interview
Intervenants
Dr Guillaume Muff, Dre Sylvia Morgado Piçarra
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2022
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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