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Genou douloureux après prothèse totale : démarche diagnostique et indications de reprise
- Prof. Brigitte Jolles-Haeberli
- Échec et douleur après prothèse totale de genou : épidémiologie des reprises
- Catégorisation des douleurs selon leur chronologie post-opératoire
- Causes locales intra et extra-articulaires, et causes à distance
- Bilan diagnostique : anamnèse, examen clinique, biologie et imagerie
- Infection et descellement, les deux causes prépondérantes de révision
- Ponction articulaire avec culture, numération cellulaire et marqueurs
- SPECT-CT osseux quantitatif et MARS-IRM pour le bilan d’imagerie
- Révision prothétique en un ou deux temps et antibiothérapie prolongée
- Traitement conservateur fonctionnel en cas de douleur inexpliquée
- Reprendre systématiquement l’histoire clinique et la chronologie des douleurs
- Exclure l’infection en premier devant tout genou prothétique douloureux
- Combiner signes cliniques, biologiques et radiologiques avant de conclure
- Ne jamais réviser une prothèse sans facteur douloureux identifié
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Prof. Brigitte Jolles-Haeberli, lunch meeting, 2018
Le nombre de prothèses totales de genou augmente plus vite que celui des prothèses de hanche, et avec lui la part des reprises chirurgicales, déjà de l’ordre de 6 % à cinq ans et de 12 % à dix ans. Une fraction non négligeable des patients, jusqu’à 20 % dans les séries de sujets jeunes et actifs, conserve des douleurs chroniques après l’intervention. Devant un genou prothétique douloureux, l’enjeu pour le médecin référent est de ne pas se contenter d’une étiquette mais de conduire un raisonnement structuré, du recueil de l’histoire à l’imagerie ciblée. Cette mise au point rappelle la catégorisation des douleurs selon leur chronologie, la hiérarchie des examens pour exclure les deux causes prépondérantes que sont l’infection et le descellement, et la règle cardinale selon laquelle aucune révision ne se justifie sans diagnostic établi.
L'enjeu épidémiologique des reprises de prothèse de genou
La prothèse totale de genou (PTG) est un geste dont le volume croît plus rapidement que celui de la prothèse de hanche, ce qui annonce une vague de révisions à gérer dans les années à venir. Les taux de reprise, modestes à trois mois, atteignent environ 6 % à cinq ans et 12 % à dix ans en moyenne. À l’échelle d’un pays comme la Suisse, ce sont près de 2 000 révisions annuelles, sur une population où près de 5 % des sujets de plus de cinquante ans vivent avec une prothèse de genou. Ces chiffres situent d’emblée le problème dans le champ de la pratique courante du référent.
Le pronostic global reste excellent chez le sujet âgé, avec des taux de survie de l’ordre de 90 à 95 % à quinze ans et de 90 % à vingt ans. Le risque de révision est néanmoins cinq fois plus élevé avant 55 ans qu’au-delà de 75 ans. Le patient jeune et actif cumule en effet plusieurs facteurs défavorables : indications initiales plus complexes, contraintes mécaniques majorées et usure accélérée du couple de frottement, puisque la sollicitation est le produit de l’activité par le temps. C’est dans cette population que se concentrent les douleurs chroniques persistantes et les attentes fonctionnelles parfois inadaptées.
Catégoriser la douleur par sa chronologie
La douleur est le marqueur de l’échec prothétique, et sa chronologie oriente d’emblée l’hypothèse étiologique. Quatre profils méritent d’être distingués. Une amélioration post-opératoire initiale suivie d’une dysfonction tardive évoque un descellement, une instabilité ou une infection par voie hématogène. Une douleur survenant uniquement à la marche signe plutôt un problème mécanique de type descellement. Une douleur persistante, présente même au repos et la nuit, fait redouter un phénomène inflammatoire, infectieux, une algoneurodystrophie ou, plus rarement, une tumeur. L’absence de toute amélioration par rapport à l’état préopératoire impose enfin de chercher une étiologie non articulaire.
Cette grille se précise en analysant l’intervalle libre. Des douleurs post-opératoires immédiates sans intervalle indolore orientent vers l’infection, puis vers une instabilité, une malposition d’implant ou un conflit avec les parties molles. Une période indolore suivie d’une reprise des activités puis de douleurs fait évoquer un défaut de scellement, une infection ou une fracture de fatigue. Le caractère de la douleur affine encore l’analyse : mécanique et liée à l’effort, elle pointe une cause locale ; nocturne et de repos, une cause inflammatoire ou neurologique ; déclenchée au contact avec hyperesthésie cutanée, elle suggère un névrome, le rameau infrapatellaire du nerf saphène étant le plus souvent en cause.
Cartographier les causes, du genou aux articulations voisines
Les causes locales se répartissent en atteintes intra et extra-articulaires. Au premier rang figurent l’infection, le descellement aseptique sur usure ou ostéolyse, l’instabilité frontale ou sagittale, le mauvais alignement et l’erreur de taille d’implant. Viennent ensuite les fractures de stress et périprothétiques, les phénomènes inflammatoires et l’arthrofibrose, épaississement fibreux de la synoviale ou de la capsule. L’appareil extenseur concentre une part importante des douleurs : conflits rotuliens, mauvaise course patellaire, rotule basse ou non resurfacée, conflit avec le tendon poplité ou les ligaments latéraux. Chacun de ces mécanismes possède une traduction clinique propre qu’un examen ciblé doit rechercher.
Les causes à distance ne doivent jamais être négligées devant un genou inexpliqué. La hanche, le rachis lombaire avec ses radiculopathies, les atteintes neurovasculaires des membres inférieurs peuvent toutes projeter une symptomatologie sur le genou prothétique. L’examen des articulations sus et sous-jacentes, du status neurovasculaire et de l’axe mécanique en charge fait donc partie intégrante du bilan. Une asymétrie de l’orientation du pas doit faire suspecter une malrotation de l’implant tibial et conduire à un scanner pour la quantifier. Enfin, le terrain psychologique compte : anxiété et dépression sont des facteurs établis de douleur persistante en l’absence de lésion authentifiée.
Conduire le bilan clinique et radiologique standard
La reprise de l’histoire clinique est la première étape : antécédents des membres inférieurs et du rachis, médicaments parfois plus parlants que l’interrogatoire sur les comorbidités oubliées, protocole opératoire, traitement post-opératoire et comparaison des symptômes actuels avec l’état préopératoire. L’examen complet du genou suit la même logique. L’état cutané oriente déjà : rougeur et défaut de cicatrisation vers l’infection, pâleur et cartonnement vers une atteinte vasculaire ou une algoneurodystrophie, hypersensibilité péricicatricielle vers un névrome. Un épanchement intra-articulaire signe une pathologie intra-articulaire et rend la ponction particulièrement utile. La palpation des points douloureux, l’analyse de la stabilité frontale et sagittale et l’étude de l’appareil extenseur complètent l’examen.
Le bilan radiologique doit être systématique et complet. Les longs axes en charge apprécient l’axe mécanique et la stabilité debout, les clichés en schuss recherchent une asymétrie d’interligne, et un profil à trente degrés avec des incidences axiales de rotule démasque des lésions invisibles de face, telle une fracture de rotule associée à une rupture du tendon quadricipital. Sur chaque cliché, il faut traquer fracture, usure, ostéolyse, défaut de fixation et liseré supérieur à deux millimètres. Une couverture du plateau tibial inférieure à 85 % majore le risque de descellement, et une remontée de l’interligne crée une rotule basse artificielle. La comparaison avec les clichés antérieurs reste indispensable.
Exclure en priorité l'infection puis le descellement
L’infection est la première inquiétude chirurgicale, car elle peut quasiment tout faire ; elle doit être exclue avant toute autre hypothèse. La ponction articulaire en est la pierre angulaire, avec cultures aérobie et anaérobie et numération cellulaire : au-delà de 2 500 leucocytes par millimètre cube et de 70 % de polynucléaires neutrophiles, l’argumentaire en faveur d’une activité bactérienne est fort, même sans germe identifié. Le dosage de l’alpha-défensine, sécrétée par les neutrophiles, est prometteur mais non encore remboursé. La protéine C réactive a surtout une valeur d’exclusion lorsqu’elle est négative ; positive, elle ouvre trop de pistes pour être discriminante. L’interleukine 6 constitue une mesure d’avenir.
Pour le descellement, le SPECT-CT osseux quantitatif, tomographie d’émission monophotonique couplée au scanner, s’impose comme l’examen actuel de première intention : il couple scintigraphie et scanner et quantifie l’activité par région d’intérêt, mettant en évidence une hyperactivité au contact d’un implant descellé. Le scanner précise en outre l’orientation des composants, notamment la rotation du composant fémoral, fréquemment en cause. Sa valeur tient surtout à son intérêt d’exclusion quand il est négatif, sa sensibilité étant bonne mais peu spécifique de l’origine du problème. Le PET-scan, de sensibilité et de spécificité excellentes, se profile comme examen de deuxième intention. Au total, le diagnostic de descellement comme d’infection repose sur la convergence de signes cliniques, biologiques et radiologiques.
Décision thérapeutique : réviser à bon escient ou traiter le fond
Lorsqu’une cause est identifiée, le traitement en découle logiquement. Une infection aiguë relève d’un débridement-lavage avec changement des pièces mobiles, principalement l’insert ; une infection chronique impose une révision complète en un ou deux temps selon le caractère ciblable du germe et la vitalité des tissus, toujours assortie d’une antibiothérapie systémique d’au moins trois mois. Le descellement conduit à la révision des pièces fémorales et tibiales, en passant le plus souvent d’un implant primaire à un implant plus contraint à quilles longues pour assurer l’ancrage. Avec les implants modernes, la rééducation rejoint souvent celle d’une prothèse primaire. Quand l’imagerie des parties molles est nécessaire, une MARS-IRM, IRM à réduction d’artefacts métalliques, recherche synovites, bursites et atteintes tendino-ligamentaires.
À l’inverse, l’absence de diagnostic doit faire renoncer à toute ouverture chirurgicale. Réviser sans facteur douloureux identifié expose à l’échec, et il vaut mieux privilégier une attitude conservatrice, au besoin avec un centre de la douleur. Le traitement conservateur fonctionnel donne d’ailleurs d’excellents résultats sur les douleurs inexpliquées : antalgie, restauration de la mobilité et de la musculature, statique globale depuis le rachis, optimisation des comorbidités et soutien psychologique. La raideur, définie par un flexum supérieur à 15 degrés ou une flexion inférieure à 75 degrés, doit être prise en charge sans attendre, car les résultats d’une reprise pour raideur restent modestes. Le message de fond reste l’anticipation des problèmes dès la chirurgie primaire et l’élimination méthodique des causes douloureuses, de la plus fréquente à la plus rare.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Prof. Brigitte Jolles-Haeberli
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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