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Arthrose fémoro-patellaire isolée : du traitement conservateur à la prothèse fémoro-patellaire
- Dr Julien Stanovici
- Syndrome fémoro-patellaire : présentation clinique et symptômes typiques
- Arthrose fémoro-patellaire isolée et diagnostic radiologique
- Traitement conservateur de première intention et renforcement du quadriceps
- Bilan préopératoire et logique d’indication chirurgicale
- Prothèse fémoro-patellaire et prothèse unicompartimentale fémoro-tibiale
- Physiothérapie et renforcement du quadriceps
- Antalgiques, anti-inflammatoires et infiltrations (corticoïdes, PRP, acide hyaluronique)
- Facettectomie latérale et patelloplastie
- Prothèse fémoro-patellaire isolée et prothèse unicompartimentale
- Ne jamais opérer une arthrose fémoro-patellaire sans un vrai traitement médical conservateur préalable
- Insister sur le renforcement du quadriceps, efficace même sur une arthrose avancée
- Réserver la prothèse fémoro-patellaire aux indications bien sélectionnées sans atteinte fémoro-tibiale médiale symptomatique
- Informer le patient du risque de décompensation fémoro-tibiale après prothèse fémoro-patellaire
Brochure d'information médicale
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Dr Julien Stanovici, Lunch meetings, 2025
Le syndrome fémoro-patellaire et l’arthrose fémoro-patellaire isolée occupent une place importante dans la consultation orthopédique, même s’ils relèvent peu du geste chirurgical et intéressent modérément le chirurgien. Ces tableaux restent fréquents et très invalidants, avec des patients réellement gênés pour lesquels une solution doit être trouvée. Cette mise au point, construite autour d’un cas clinique typique, rappelle que la prise en charge est d’abord médicale et conservatrice, centrée sur le renforcement du quadriceps, avant toute escalade thérapeutique. Elle précise ensuite le bilan préopératoire, la hiérarchie des options de la chirurgie conservatrice à la prothèse, et les critères de sélection qui conditionnent le résultat. L’objectif est de fournir au médecin référent des repères clairs sur ce qui se gère en première intention et sur ce qui justifie un adressage.
Un tableau fréquent, invalidant et trop souvent négligé
Le syndrome fémoro-patellaire intéresse peu le chirurgien parce qu’il s’opère peu, mais il reste l’un des motifs les plus fréquents de la consultation orthopédique et l’un des plus invalidants pour le patient. Le cas présenté, une femme de 55 ans vue en début 2022 et adressée par son médecin généraliste pour un syndrome fémoro-patellaire décompensé et très douloureux, en est l’illustration classique. La symptomatologie est stéréotypée : syndrome du cinéma, douleur à la descente des escaliers, gêne fonctionnelle marquée, chez une patiente qui souffre réellement et pour laquelle une solution doit être trouvée.
Ce caractère banal en apparence ne doit pas conduire à sous-estimer le retentissement. Ces patients sont véritablement gênés au quotidien et l’enjeu, pour le médecin référent comme pour le spécialiste, est d’inscrire la prise en charge dans la durée plutôt que de chercher d’emblée un geste. La présentation initiale de ce cas, résumée en deux lignes par le généraliste, rappelle qu’un diagnostic clinique précis suffit le plus souvent à orienter, et que l’essentiel du travail relève d’un traitement conservateur bien conduit avant toute considération chirurgicale.
Du diagnostic clinique à l'arthrose fémoro-patellaire confirmée
La patiente présente l’ensemble des symptômes classiques du syndrome fémoro-patellaire et arrive avec son imagerie par résonance magnétique (IRM). Les radiographies standard restent néanmoins utiles et posent ici le diagnostic simplement : il s’agit d’une véritable arthrose fémoro-patellaire de stade Iwano 4, avec pincement complet, disparition du cartilage et même une subluxation latérale de la rotule, présentation tout à fait caractéristique de ces arthroses. Le bilan clinique réalisé lors de la réapparition des douleurs retrouve un rabot rotulien sensible, une course rotulienne normale sans J-sign et un angle Q normal, autant d’éléments à intégrer dans le raisonnement d’indication.
La confirmation radiologique d’une arthrose fémoro-patellaire avancée ne modifie pas la stratégie initiale. Contrairement à une idée répandue, le stade radiologique élevé ne dicte pas à lui seul l’attitude : l’arthrose fémoro-patellaire est en effet très bien tolérée sur le plan mécanique, puisqu’on ne marche pas sur la rotule, qui ne fait que glisser devant le fémur. Ce constat justifie qu’un traitement conservateur soit conduit avec rigueur avant tout geste, y compris dans les stades évolués.
Le traitement conservateur : socle de la prise en charge
Pour une patiente qui consulte pour la première fois un spécialiste, le traitement est d’abord médical et conservateur. Il repose essentiellement sur la physiothérapie, et plus précisément sur le renforcement du quadriceps, quel que soit le stade du problème fémoro-patellaire. Cette mesure est extrêmement efficace, y compris à un stade d’arthrose avancée comme ici, et constitue le pivot de la prise en charge. Le message à transmettre au référent est sans ambiguïté : il est hors de question d’opérer, même par des traitements radicaux ou conservateurs, une arthrose débutante ou évoluée qui n’a pas bénéficié d’un vrai traitement médical préalable.
À ce socle s’ajoute la batterie habituelle des traitements médicaux : antalgiques classiques, anti-inflammatoires et infiltrations, qui fonctionnent particulièrement bien sur les genoux qui gonflent. La préférence va aux corticoïdes et au plasma riche en plaquettes (PRP), l’acide hyaluronique paraissant un peu moins efficace dans cette indication tout en pouvant faire partie des propositions. Dans le cas rapporté, deux infiltrations ont permis un excellent contrôle sur environ deux ans, la première efficace un peu plus d’un an, la seconde un peu moins, avant la réapparition des douleurs qui amène à reconsidérer la stratégie.
Bilan préopératoire et seuils de bascule chirurgicale
Lorsque la gêne devient majeure et que le traitement conservateur s’épuise, on peut envisager un bilan préopératoire pour rechercher une indication potentielle, qu’elle relève d’une chirurgie conservatrice ou d’une chirurgie plus radicale. Ce bilan reste simple : un pangonogramme des membres inférieurs et une mesure de la distance entre la tubérosité tibiale antérieure et la gorge trochléenne (TA-GT). Dans ce cas, le très léger valgus reste dans les normes et ne justifie pas de correction, un valgus modéré étant tolérable et ne relevant pas d’une ostéotomie de varisation. La TA-GT, normale à 20 millimètres au scanner, écarte de même toute chirurgie de réaxation de l’appareil extenseur.
L’âge et l’étendue de l’arthrose pèsent lourd dans la décision. Les techniques conservatrices restent valables sur des lésions focales ou modérées, mais pas sur une arthrose avancée comme ici, et surtout pas à cet âge. Chez un patient de moins de 50 ans, les différentes options conservatrices peuvent se discuter, avec un repère de TA-GT de 25 millimètres en IRM jugé équivalent aux 20 millimètres mesurés au scanner. La logique consiste donc à réserver la chirurgie conservatrice aux arthroses moins sévères et aux patients plus jeunes, et à orienter différemment les arthroses évoluées du sujet plus âgé.
De la chirurgie conservatrice à la prothèse fémoro-patellaire
Plusieurs gestes conservateurs gardent leur place. La patelloplastie avec facettectomie latérale fonctionne bien chez des patients jeunes présentant un véritable conflit douloureux et une palpation exquise du bord latéral de la rotule ; elle doit être réalisée de façon assez radicale, en retirant au moins dix à quinze millimètres d’os, et soulage durablement. Lorsque ces options ne sont pas réalisables ou sont dépassées, on envisage une prothèse fémoro-patellaire. Longtemps de mauvaise réputation, sans doute en raison de mauvaises indications et d’implants moins fiables, elle bénéficie aujourd’hui d’implants qui reproduisent la coupe antérieure des prothèses totales de genou (PTG) et un resurfaçage rotulien fiable.
Sur une arthrose fémoro-patellaire isolée, les résultats de la prothèse fémoro-patellaire sont supérieurs à ceux de la prothèse totale de genou en matière de fonction et d’activité physique, avec des patients qui retrouvent un genou oublié. Il faut discuter les gestes associés en cas d’anomalie de la tubérosité tibiale ou de réalignement de l’appareil extenseur, un valgus majeur pouvant imposer une chirurgie en plusieurs temps. La meilleure indication, qui obtient les meilleurs résultats dans tous les registres, reste la dysplasie fémorale, avec d’excellents résultats cliniques et une bonne survie des implants. La prothèse fémoro-patellaire peut s’envisager même chez le patient âgé et actif, à condition d’une sélection rigoureuse.
Décompensation fémoro-tibiale et sélection des patients
La principale information à délivrer au patient est le risque de décompensation secondaire de l’arthrose fémoro-tibiale. Le cas d’un patient âgé très sportif, indemne de douleur fémoro-tibiale au moment de la pose, qui revient trois ans plus tard avec une décompensation fémoro-tibiale médiale, l’illustre. Cette évolution se traite alors par une prothèse unicompartimentale en complément, avec un résultat fonctionnel tout à fait satisfaisant. Il faut considérer cette unicompartimentale différemment d’une prothèse totale : une réintervention sur le compartiment fémoro-tibial médial après prothèse fémoro-patellaire représente un complément de traitement plutôt qu’un échec, le patient ayant été satisfait dans l’intervalle.
La réussite tient avant tout à la sélection. La complication principale demeure la progression de l’arthrose fémoro-tibiale médiale ; le taux de révision global reste par ailleurs élevé, mais doit être interprété différemment de celui d’une prothèse totale. Les bons candidats associent un stade Iwano 4, l’absence d’atteinte fémoro-tibiale médiale symptomatique et un genou ayant bénéficié d’un bon traitement de physiothérapie et de renforcement musculaire. En l’absence de masse musculaire, les contraintes continuent de s’exercer sur l’articulation fémoro-patellaire et la douleur persiste malgré l’implant, ce qui souligne, là encore, le caractère central du renforcement du quadriceps.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Conférence-atelier sur la fémoro-patellaire
Intervenants
Dr Vincent Villa
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2025
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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