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Instabilité fémoro-patellaire complexe : reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial, transfert de tubérosité et traitement du cartilage
- Dr Vincent Villa
- Instabilité rotulienne récidivante et facteurs anatomiques de récidive
- Bilan d’imagerie : radiographies, scanner et imagerie par résonance magnétique
- Rupture et reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial
- Transfert de la tubérosité tibiale : abaissement et médialisation
- Traitement des lésions du cartilage par greffe de cartilage fragmenté
- Reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial par greffe de gracilis
- Transfert de tubérosité tibiale (abaissement, médialisation)
- Greffe autologue de cartilage fragmenté avec thrombine et plasma riche en plaquettes
- Arthroscopie de bilan et exérèse des fragments cartilagineux
- Rechercher systématiquement la dysplasie de trochlée, la hauteur et le centrage rotulien sur le bilan radiologique
- Considérer le ligament fémoro-patellaire médial comme quasi constamment rompu après une luxation vraie de rotule
- Réserver les gestes osseux lourds aux cas complexes et privilégier la reconstruction ligamentaire
- Penser aux nouvelles techniques de réparation cartilagineuse chez le patient jeune avant d’envisager des solutions plus invasives
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Dr Vincent Villa, Lunch Meetings, 2025
L’instabilité rotulienne récidivante du sujet jeune associe volontiers des anomalies anatomiques préexistantes, une rupture du ligament fémoro-patellaire médial et des lésions cartilagineuses, ce qui en fait une pathologie multifactorielle dont la chirurgie doit rester « à la carte ». Cette mise au point, construite autour d’un cas clinique complexe, rappelle le bilan d’imagerie attendu avant toute décision, la hiérarchie des gestes conservateurs articulaires et la place des techniques modernes de réparation du cartilage. L’angle est celui du médecin référent : reconnaître les facteurs de récidive, transmettre le bon bilan et orienter sans précipiter vers les gestes les plus lourds. L’objectif est de privilégier la stabilisation mécanique et la préservation articulaire plutôt que les corrections osseuses agressives, dont l’usage se restreint.
Reconnaître l'instabilité rotulienne récidivante et ses facteurs de récidive
L’instabilité fémoro-patellaire du sujet jeune se construit souvent sur un terrain anatomique défavorable. Le cas présenté, celui d’une femme de 25 ans, illustre cette accumulation : un premier épisode de luxation de la rotule droite à 14 ans, des récidives, puis une atteinte controlatérale avec luxation de l’autre rotule. À cet historique chargé s’ajoute un antécédent chirurgical ancien, une section de l’aileron externe destinée à obtenir un recentrage rotulien, geste aujourd’hui très peu pratiqué mais alors relativement fréquent. Ce contexte, marqué par des anomalies préexistantes, justifie une analyse fine avant toute reprise.
Le tableau clinique réunit l’ensemble des signes attendus : douleurs à la montée des escaliers, blocages de la rotule et signe d’appréhension positif, jusqu’à l’arrêt de la pratique sportive, ici le volley-ball. Pour le médecin référent, la valeur de ces éléments tient à leur constance : une instabilité qui récidive malgré un premier geste, sur un genou puis sur l’autre, signe un défaut structurel qu’un simple traitement symptomatique ne corrigera pas. La récidive impose alors de rechercher les facteurs anatomiques sous-jacents plutôt que de répéter un geste isolé.
Le bilan d'imagerie : du cliché statique à l'analyse de la cinématique
Le bilan radiologique reste la première étape. Les radiographies recherchent les signes de dysplasie de trochlée, mesurent la hauteur rotulienne et apprécient le centrage de la rotule, trois déterminants majeurs du risque de récidive. Le scanner complète utilement ces données et apporte des informations complémentaires, mais il s’agit d’un examen statique : la difficulté est précisément d’appréhender la cinématique de l’articulation fémoro-patellaire à partir d’images figées, ce que ni les radiographies ni le scanner ne restituent pleinement.
L’imagerie par résonance magnétique sert surtout à rechercher d’éventuels corps libres intra-articulaires, des fragments de cartilage ou des lésions chondrales susceptibles d’être traitées. Après une luxation relativement fraîche, elle met en évidence la rupture du ligament fémoro-patellaire médial, qui tient la rotule et prévient sa luxation et qui est quasiment systématiquement rompu lors d’une luxation vraie. Pour le confrère, transmettre un bilan associant radiographies dédiées et imagerie par résonance magnétique permet d’objectiver à la fois les facteurs osseux de récidive et les lésions associées avant l’adressage.
Une chirurgie « à la carte » combinant plusieurs gestes
Un cas aussi complexe ne se traite pas par un geste unique mais par la combinaison raisonnée de plusieurs techniques. La logique est double : restaurer la stabilité mécanique de la rotule en reconstruisant le ligament rompu, et corriger les anomalies préexistantes liées à la dysplasie et à une hauteur rotulienne anormale. À cela peut s’ajouter, lorsque l’état du cartilage le justifie, un geste de réparation chondrale. Cette approche modulaire, présentée comme un « menu à la carte », adapte l’étendue des gestes à la situation anatomique réelle plutôt que d’appliquer une recette unique.
La sélection des gestes répond à un principe de proportionnalité. Les corrections osseuses étant plus agressives et exposant à des complications, notamment sur la consolidation de la tubérosité tibiale, la tendance actuelle privilégie la réparation et la reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial plutôt que les gestes lourds sur la rotule. Les gestes osseux gardent toutefois leur place dans les situations les plus complexes, comme ce genou déjà opéré et porteur de plusieurs anomalies, où ils retrouvent une justification pleine et entière.
Reconstruire le ligament fémoro-patellaire médial : le rôle clé du positionnement
La reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial repose sur le prélèvement d’un tendon, classiquement le gracilis, utilisé comme greffe pour remplacer le ligament rompu, sur le même principe que la reconstruction d’un ligament croisé. La greffe est fixée dans une position aussi isométrique que possible afin de retenir la rotule, à la manière d’une bretelle. D’autres plasties sont possibles, à partir du tendon quadricipital ou d’allogreffes, mais l’autogreffe demeure le choix de première intention.
Le positionnement de la fixation fémorale conditionne le résultat. Cette articulation étant extrêmement complexe, une fixation mal placée perturbe la cinématique de la rotule : trop haute, elle entraîne une raideur en flexion ; trop basse, elle laisse une laxité en extension et perd son efficacité. La précision du point de fixation est donc déterminante, et reproduire le trajet du ligament natif constitue l’objectif technique central de la reconstruction.
Le transfert de tubérosité tibiale : un geste réservé aux situations justifiées
Le transfert de la tubérosité tibiale permet d’abaisser la rotule, parfois de la médialiser, afin de la replacer dans une configuration plus fonctionnelle. Il s’agit d’une technique ancienne, pratiquée de longue date, mais dont les indications se sont restreintes. Son caractère relativement agressif et le risque de complications sur la consolidation de la tubérosité conduisent à en limiter l’usage et à lui préférer, chaque fois que possible, la reconstruction ligamentaire.
Dans le cas présenté, l’abaissement de la tubérosité se justifiait pleinement : un genou déjà opéré, porteur d’une hauteur rotulienne anormale et d’une dysplasie, pour lequel le recentrage et l’abaissement de la rotule contribuaient à restaurer une mécanique articulaire plus physiologique. Pour le médecin référent, ce geste illustre la règle générale : les corrections osseuses ne se conçoivent que lorsque l’anomalie anatomique l’impose, et non comme une étape systématique de la stabilisation.
Traiter le cartilage : la greffe autologue de cartilage fragmenté
La rotule, comme la trochlée fémorale, est recouverte de cartilage, et une grande partie des douleurs rotuliennes est liée à ses lésions. Un fonctionnement disharmonieux de la rotule favorise l’apparition précoce de lésions chondrales, dont le traitement reste difficile compte tenu des propriétés exceptionnelles du cartilage, au coefficient de friction bien inférieur à celui de la glace. Une revue de la littérature menée en 2011 confirmait la multiplicité des techniques proposées, signe qu’aucune ne s’imposait alors réellement ; les options actuelles sont devenues plus robustes et plus reproductibles.
La greffe autologue de cartilage fragmenté, utilisée notamment à la Schulthess Klinik, constitue l’avancée la plus marquante. Les berges de la lésion sont avivées, les fragments de cartilage recueillis et concassés, puis réappliqués avec de la thrombine et du plasma riche en plaquettes pour reconstruire la surface chondrale. Plus aisée sous arthroscopie au niveau de la trochlée, des condyles et du plateau tibial, elle nécessite souvent une mini-arthrotomie pour la rotule. Les suites sont contraignantes, avec restriction d’appui et limitation des mobilités, mais l’imagerie postopératoire montre une régénération de qualité, ce qui en fait une option précieuse chez le patient jeune. Cette évolution traduit une exigence nouvelle : le chirurgien orthopédiste doit aussi raisonner en biologiste.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Conférence-atelier sur la fémoro-patellaire
Intervenants
Dr Vincent Villa
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2025
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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