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Préservation méniscale : épidémiologie, indications et techniques arthroscopiques de réparation
- Dr Eric Choudja Ouabo
- Épidémiologie des traumatismes du genou et des lésions méniscales en Suisse
- Relation entre méniscectomie, instabilité du genou et arthrose à dix ans
- Lésions de rampe et lésions de la racine méniscale
- Principes et techniques de réparation arthroscopique du ménisque
- Voies d’abord, installation et protection des structures vasculonerveuses
- Réparation arthroscopique du ménisque : all-inside, inside-out, outside-in
- Suture et préservation méniscale, notamment au compartiment externe
- Réparation de la lésion de rampe pour réduire la translation tibiale antérieure
- Traitement conservateur et abstention dans les lésions dégénératives
- Évaluer chaque cas selon l’âge, l’activité, le type de lésion et les lésions associées
- Préserver le capital méniscal, en particulier au compartiment externe, même sur un ménisque saucissonné
- Rechercher systématiquement une lésion de rampe devant une laxité différentielle supérieure à 7 mm
- Éviter la méniscectomie dans les lésions dégénératives et savoir s’abstenir
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Dr Eric Choudja Ouabo, atelier pratique, 2023
Les traumatismes du genou représentent en Suisse plus de 70 000 accidents par an, dominés par le football et le ski, avec un coût supérieur à 600 millions de francs. Au sein de ces lésions, l’atteinte méniscale est rarement isolée : jusqu’à 60 % des ruptures du ligament croisé antérieur s’accompagnent d’une lésion méniscale associée. Cet atelier rappelle au confrère le poids pronostique de la décision thérapeutique, la relation établie entre méniscectomie, instabilité et arthrose à dix ans, puis détaille la logique de préservation et les principes techniques de réparation arthroscopique. L’objectif est de fournir des repères d’indication et de raisonnement pour orienter la prise en charge avant adressage chirurgical.
Épidémiologie des lésions méniscales et poids de la décision
En Suisse, plus de 70 000 accidents de genou surviennent chaque année, majoritairement en dehors du travail, pour un coût estimé à plus de 600 millions de francs. Ces traumatismes recouvrent luxations fémoro-tibiales et de rotule, ruptures ligamentaires croisées et périphériques, lésions tendineuses et lésions méniscales, devant les fractures, plaies ouvertes et contusions. Les sports de pivot-contact sont en première ligne, avec le football puis le ski, et près de 4000 ruptures du ligament croisé antérieur (LCA) sont diagnostiquées chaque année. Dans ce contexte, l’atteinte méniscale est rarement isolée.
Les chiffres présentés soulignent cette association : environ 40 % des ruptures du LCA diagnostiquées sont sans lésion méniscale, mais jusqu’à 60 % s’accompagnent d’une atteinte méniscale, en tête le ménisque interne, puis le ménisque externe, puis les deux. Cette fréquence donne tout son poids à la décision thérapeutique. Le geste posé sur le ménisque au décours d’un traumatisme ligamentaire engage le pronostic à long terme du genou, ce qui justifie d’intégrer d’emblée la question de la préservation dans le raisonnement, et non a posteriori.
Méniscectomie, instabilité et risque arthrosique à dix ans
La relation entre méniscectomie, instabilité et arthrose est démonstrative. Sur un genou dont le LCA est rompu et non reconstruit, une méniscectomie expose à 100 % d’arthrose à dix ans. Une greffe du LCA associée à une méniscectomie interne ramène ce risque à environ 31 %, et une méniscectomie sur LCA intact à environ 16 %. À l’inverse, la préservation du capital méniscal abaisse nettement ces valeurs : une suture du ménisque interne sur greffe du LCA correspond à environ 12 % de risque à dix ans, et un capital méniscal intact sur greffe du LCA à environ 8 %.
Ces données illustrent le caractère potentiellement catastrophique de la méniscectomie, en particulier externe, qu’il faut éviter autant que possible. L’exemple d’un footballeur professionnel méniscectomisé en externe six mois plus tôt, présentant une lésion chondrale fémorale de grade 4, est synonyme de fin de carrière. De même, une méniscectomie même marginale, portant sur 20 % de la corne moyenne du ménisque externe chez un sujet de 25 ans, peut aboutir six ans plus tard à un pincement et une gonarthrose fémoro-tibiale externe de grade 4. Les bons résultats à court terme ne préjugent pas du devenir à long terme.
Indication individualisée : une médecine fondée sur les preuves, pas de standard unique
Avec près de 18 000 méniscectomies réalisées chaque année en Suisse, dont 1326 dans le canton de Vaud en 2021, la tendance est néanmoins à la baisse : le taux est passé en une dizaine d’années d’environ quatre patients sur mille à environ 2,1, avec une courbe descendante dans toutes les populations. Un constat reste paradoxal : la majorité des patients méniscectomisés ont entre 60 et 80 ans, alors que les sujets jeunes vus en cabinet dans un contexte sportif, plutôt entre 20 et 40 ans, ne représentent que la moitié des effectifs des seniors opérés.
Il n’existe pas de prise en charge standard : l’indication relève d’une médecine fondée sur les preuves et d’une évaluation au cas par cas. Âge du patient, niveau et type d’activité, type et contexte de la lésion, recherche systématique des lésions associées chondrales et ligamentaires, autant de paramètres qui conditionnent la décision. Le principe directeur est que moins on réalise de méniscectomie, mieux c’est pour le patient ; il faut souvent savoir s’abstenir, notamment dans les lésions dégénératives, et au compartiment externe privilégier la réparation même sur un ménisque saucissonné, dont l’aspect visuel ne reflète pas la fonction conservée.
Lésions de rampe et lésions de la racine : ne pas méconnaître
La lésion de rampe, désinsertion capsuloméniscale postérieure, est fréquente et longtemps négligée : elle se retrouve dans près de 24 % des lésions du LCA. Sa répercussion biomécanique est importante, car elle augmente de manière délétère la translation tibiale antérieure ; sa réparation restaure la fonction du genou et réduit cette translation. Sa classification distingue cinq stades, de la désinsertion capsuloméniscale simple aux formes les plus complexes. Le ménisque interne agit comme une cale et un pare-chocs retenant le tibia, fonction qu’une micro-lésion répétée ou une lésion de rampe compromet.
Le signe d’appel est volontiers clinique : un sujet jeune, le plus souvent un homme de moins de 30 ans, et surtout une laxité fortement augmentée. Un différentiel supérieur à 7 mm au rolimètre signe quasiment la lésion de rampe, par atteinte du frein postérieur, avant même l’imagerie ; à l’IRM (imagerie par résonance magnétique), un simple œdème sur les coupes axiales peut masquer une désinsertion complète. La rampe mérite une attention particulière dans les révisions du LCA et en présence d’une lésion du ménisque externe. Les lésions de la racine, longtemps ignorées y compris dans leurs formes dégénératives, relèvent de la même vigilance.
Principes et techniques arthroscopiques de réparation
Trois principes de réparation se déclinent selon la localisation de la lésion : tout en dedans (all-inside), de dehors en dedans (outside-in) et de dedans en dehors (inside-out), parfois combinés. La technique tout en dedans repose sur des implants hybrides à deux points de fixation reliés par une ancre, dont le matériau a évolué des picots vers des composites puis des produits biodégradables ; le resserrage du nœud réduit la lésion et maintient la stabilité méniscale. Le choix du matériel doit se faire selon l’habitude et l’aisance de l’opérateur, l’essentiel étant une bonne prise en main.
La technique de dehors en dedans, simple, peu coûteuse et efficace, ne requiert qu’un crochet, des aiguilles, du fil et une pince à saisir, et n’impose pas de portail dédié, autorisant l’inversion des voies pour optimiser la visibilité ; elle convient aux lésions antérieures et à la corne moyenne, moins à la corne postérieure du fait des structures vasculonerveuses. La technique de dedans en dehors, longtemps privilégiée pour les lésions postérieures à faible accès, nécessite une contre-incision de rétraction protégeant les tissus. Dans tous les cas, l’abord postérieur impose une protection rigoureuse des structures nerveuses et des vaisseaux, situés très en arrière.
Installation, voies d'abord et flexion du genou
L’installation conditionne l’ergonomie du geste. L’auteur privilégie le décubitus dorsal avec garrot, appui de cuisse et contre-appui bloquant le bassin, genou fléchi idéalement à 90 degrés, qui permet de mobiliser le genou seul sans assistant. Les voies d’abord antérieures, antéro-latérale, antéro-médiale, supéro-latérales et supéro-médiales, complétées par les voies postérieures, postéro-médiale et postéro-latérale, sont choisies selon la cible. Un portail latéral haut évite de pénétrer le Hoffa et de devoir le nettoyer, et permet de plonger directement en évitant les épines tibiales ; en médial, le soft point repéré à l’aiguille protège le ménisque sous-jacent, lame orientée vers le haut.
La flexion du genou est déterminante pour la sécurité. En extension, la capsule postérieure se ferme et l’espace de travail se réduit à environ 2,15 cm² au contact des structures vasculaires ; la flexion porte cet espace à environ 2,5 cm² et l’élargit en proximal, éloignant les vaisseaux des structures osseuses. Les voies postéro-médiale et postéro-latérale ouvrent l’arrière du genou pour réparer une lésion de rampe ou contrôler visuellement le débridement et le passage de broche lors d’une reconstruction du ligament croisé postérieur. Le confrère doit enfin rester attentif aux branches infrapatellaires du nerf saphène, de trajet variable, dont l’atteinte explique des dysesthésies antérieures post-opératoires à ne pas banaliser.
Type de vidéo
Atelier pratique
Thème de l'évènement
Préservation méniscale: bases anatomiques et techniques chirurgicales arthroscopiques
Intervenants
Dr Eric Choudja Ouabo
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2023
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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