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Hallux limitus fonctionnel et hallux valgus : du diagnostic clinique au traitement chirurgical combiné
- Dr Chris Tzioupis
- Lien physiopathologique entre hallux limitus fonctionnel et hallux valgus
- Anatomie du tunnel rétro-talien et effet ténodèse du long fléchisseur de l’hallux
- Conséquences biomécaniques du HLF sur le cycle de marche et la répartition des charges
- Diagnostic clinique par le test de stress du long fléchisseur de l’hallux
- Apport de l’analyse de marche dans le bilan pré et postopératoire
- Thénolyse endoscopique du long fléchisseur de l’hallux avec réjection de la poulie rétro-talienne
- Ostéotomie SCARF du premier métatarsien
- Protocole de rééducation avec exercices d’étirement du long fléchisseur de l’hallux
- Rechercher systématiquement un HLF à l’examen clinique devant tout hallux valgus
- Considérer l’arrière-pied et le médiopied dans l’étiologie des troubles de l’avant-pied
- Réserver l’indication combinée aux HV avec stress test positif et angle intermétatarsien modéré
- Traiter l’origine fonctionnelle pour limiter le risque de récidive de la déformation
Brochure d'information médicale
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Dr Chris Tzioupis, congrès Medicol, 2015
La prise en charge de l’hallux valgus (HV) reste trop souvent centrée sur la seule correction de la déformation de l’avant-pied, alors que son mécanisme générateur s’inscrit dans une chaîne fonctionnelle ascendante. Cette mise au point destinée au médecin référent défend l’hypothèse, étayée par une série clinique et une analyse de marche tridimensionnelle, selon laquelle l’hallux limitus fonctionnel (HLF) joue un rôle prédisposant dans la pathogénèse de l’hallux valgus. Elle détaille la physiopathologie de l’effet ténodèse du long fléchisseur de l’hallux dans son tunnel rétro-talien, le diagnostic clinique par le test de stress du long fléchisseur de l’hallux, et la logique d’un traitement combiné associant thénolyse endoscopique et ostéotomie SCARF. L’objectif est de fournir au confrère les repères de raisonnement nécessaires pour rechercher systématiquement le HLF et comprendre quand une correction isolée de l’avant-pied expose à la récidive.
Une lecture en chaîne de l'avant-pied : pourquoi regarder en arrière
L’hallux valgus est habituellement abordé comme une déformation locale de la première articulation métatarsophalangienne, à corriger là où elle s’exprime. Cette approche méconnaît le fait que la mécanique articulaire du membre inférieur fonctionne comme une chaîne, dont les maillons interagissent de manière synchrone. L’analyse de marche tridimensionnelle conduite en collaboration avec le Laboratoire des marches de l’EPFL a permis de corréler l’empreinte podologique aux désordres observés, et montre que cette empreinte renseigne de façon suffisamment précise sur la déambulation pour en définir le caractère propre à chaque individu. Dans ce cadre, l’avant-pied n’est que le siège d’expression d’un désordre dont l’origine peut être plus proximale.
La littérature confirme l’intrication entre avant-pied et arrière-pied. Si les données de cinétique restent parfois discordantes, certaines études retrouvant une charge accrue sous l’hallux et une diminution de la dorsiflexion de la cheville quand d’autres décrivent au contraire de faibles charges sous l’hallux, la conclusion la plus robuste est que l’hallux valgus s’associe à des altérations de l’arrière-pied. Le médecin référent doit donc se rendre attentif à l’arrière-pied et au médiopied dans l’étiologie comme dans le traitement des problèmes de l’avant-pied. À l’heure de l’hyperspécialisation, traiter le problème là où il se manifeste sans en avoir élucidé l’origine expose à le voir réapparaître ultérieurement.
L'effet ténodèse du long fléchisseur de l'hallux dans le tunnel rétro-talien
Le dénominateur commun à un ensemble de pathologies du pied est l’hallux limitus fonctionnel (HLF), conséquence d’un effet ténodèse du long fléchisseur de l’hallux (FHL) lors de son passage dans le tunnel rétro-talien, situé à la face postérieure du talus. À ce niveau, le tendon de ce puissant muscle coulisse dans une véritable gorge osseuse plus ou moins profonde, bordée par les tubercules postérieurs interne et externe du talus, parfois associée à un os trigone. Ces deux tubercules sont reliés par une lame fibreuse épaisse, la poulie rétro-talienne du FHL, structure souvent mal décrite dans les ouvrages d’anatomie mais qui se distingue clairement, par sa texture et sa situation, des rétinaculums rétro et sous-calcanéens, plus lâches.
La cause principale du conflit observé au niveau de ce tunnel est sa profondeur, en combinaison avec une jonction musculotendineuse trop bas située. Le tendon est alors freiné dans son coulissement et exerce un effet de blocage, qui restreint fonctionnellement la flexion dorsale de l’hallux sans atteinte articulaire intrinsèque. Cette ténodèse acquise est le substrat anatomique du HLF, et c’est sa correction qui constitue la cible du geste chirurgical proximal. Reconnaître cette structure et son rôle est indispensable pour comprendre que la déformation de l’avant-pied peut découler d’un conflit situé à distance, à la face postérieure du talus.
Conséquences biomécaniques du HLF sur le cycle de marche
En phase d’appui, le HLF provoque un passage brusque de la supination vers la pronation, synonyme de perte d’équilibre et de stabilité. Le transfert lors de la propulsion s’opère directement sur l’hallux, avec un délestage plus ou moins complet de la première tête métatarsienne. Ce déroulé du pas, pathognomonique du HLF, est bien illustré par l’empreinte podologique. Le défaut de coaptation entraîne une surcharge articulaire importante sur les versants internes de l’avant-pied et du médiopied, qui aboutit à terme à l’affaissement du médiopied, à la déformation de l’avant-pied et à l’apparition de lésions cartilagineuses dégénératives.
Un second aspect essentiel du HLF est le décalage de phases qu’il introduit dans le cycle de marche. La pronation n’est pas seulement exagérée en fin de phase d’appui, elle se prolonge au-delà de la propulsion, créant une désynchronisation repérable sur l’analyse dynamique. Le tracé caractéristique en forme de M observé à l’analyse signe cette désynchronisation et constitue un marqueur de la présence du HLF. Cette altération temporelle de la charge, autant que sa répartition spatiale, traduit la perte du rôle stabilisateur du premier rayon lors de la propulsion.
Diagnostic clinique : le test de stress du long fléchisseur de l'hallux
L’hallux limitus fonctionnel se diagnostique à l’examen clinique par un test spécifique, le test de stress du long fléchisseur de l’hallux introduit par le Dr Vallotton. Il se déroule en trois étapes. Le patient étant en décubitus dorsal, la cheville est d’abord placée en flexion plantaire afin de vérifier la libre mobilité de la première articulation métatarsophalangienne. La cheville est ensuite portée en flexion dorsale maximale par un appui sur la plante au niveau des têtes métatarsiennes. On tente enfin d’exercer une flexion dorsale sur la première articulation métatarsophalangienne en poussant l’orteil vers l’arrière.
L’interprétation est directe. Si l’orteil se laisse pousser en arrière, le test est négatif. Si, à l’inverse, la flexion dorsale de l’hallux devient impossible une fois la cheville en flexion dorsale maximale, le test est positif et démontre un effet de blocage tendineux au niveau de l’arrière-pied. Un stress test positif signe la présence d’un HLF. Ce signe clinique, simple et reproductible, doit être recherché systématiquement devant un hallux valgus, car il oriente vers une composante fonctionnelle proximale que l’imagerie statique ne révèle pas et qu’une correction isolée de l’avant-pied ne traiterait pas.
Traitement combiné : thénolyse endoscopique et ostéotomie SCARF
Le traitement proposé associe deux gestes répondant chacun à une composante de la déformation. La thénolyse endoscopique du long fléchisseur de l’hallux est réalisée en décubitus ventral, par des orifices d’insertion des caméras et des instruments. Le tendon du FHL et la poulie rétro-talienne sont identifiés, puis la poulie est réjectée à l’aide d’un instrument qui coupe et vaporise, complété au besoin par des ciseaux. Le tendon est ensuite cravaté pour s’assurer de la restauration de son coulissement et de la mobilité de l’articulation sous-talienne. Après réjection, la poulie n’existe plus et le tendon coulisse à nouveau normalement, levant l’effet ténodèse à l’origine du HLF.
La correction de l’hallux valgus repose sur l’ostéotomie SCARF du premier métatarsien, réalisée en décubitus dorsal. Il s’agit d’une section longitudinale en forme de Z, dont la combinaison d’un long trait diaphysaire et de courts traits frontaux permet, en faisant varier l’orientation des coupes, d’obtenir un abaissement, un raccourcissement ou un allongement, ainsi qu’une translation avec ou sans rotation du fragment distal. La longueur du trait diaphysaire favorise la consolidation, mais cette technique trouve sa limite dans les grands angles articulaires métatarsiens distaux difficiles à corriger. Les critères d’inclusion retenus associaient un hallux valgus avec stress test du long fléchisseur positif, un angle intermétatarsien compris entre 14 et 18 degrés et un angle métatarsien distal normal ou peu augmenté.
Résultats fonctionnels et implications pour le référent
La série comportait soixante patients pour quatre-vingt-seize pieds, d’âge moyen de quarante-six ans. Le protocole comprenait un examen morphologique avec bilan articulaire des membres inférieurs et de la statique lombopelvienne, une analyse de marche sur tapis instrumenté une semaine avant l’intervention, puis le double geste chirurgical suivi d’une rééducation incluant des étirements spécifiques du long fléchisseur de l’hallux. Le bilan était refait quatre mois après l’opération, complété par un questionnaire de satisfaction validé. Le taux de satisfaction dépassait quatre-vingts pour cent et aucune complication n’a été rapportée sur un suivi de trois à neuf mois.
L’analyse de marche objectivait une amélioration de la distribution de la pression : sous la première tête métatarsienne, la surface de contact augmentait tandis que la pression diminuait, le ratio surface sur pression moyenne évoluant de façon statistiquement significative. Le même résultat était retrouvé sous l’hallux, illustrant une répartition normalisée de la charge entre l’hallux et la première tête métatarsienne, ainsi qu’une meilleure synchronisation temporelle. Pour le médecin référent, le message est clair : la présence d’un HLF doit être systématiquement recherchée devant un hallux valgus, car le traiter vise à prévenir l’arthrose de la première articulation métatarsophalangienne et à limiter le risque de récidive de la déformation. En l’absence de prise en charge globale, intégrant l’origine fonctionnelle proximale, la déformation a toutes les chances de réapparaître.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Hallux Valgus: évolution et innovation
Intervenants
Partie du corps
Pied
Maladies
Année
2015
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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