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Chirurgie reconstructive de l’arrière-pied et place de la physiothérapie postopératoire
- Dr Patrick Vienne
- Pied plat décompensé : insuffisance du jambier postérieur et correction combinée
- Pied creux décompensé et instabilité chronique de cheville
- Arthrose de cheville : arthrodèse contre prothèse totale
- Atteintes du tendon d’Achille et séquelles traumatiques
- Physiothérapie postopératoire et reconditionnement cérébral
- Allongement du gastrocnémien et ostéotomies correctrices du calcanéum
- Arthrodèse talonaviculaire et prothèse totale de cheville
- Reconstruction ligamentaire de cheville et plastie du tendon d’Achille
- Rééducation progressive : drainage, proprioception, reconditionnement
- Épuiser le traitement conservateur avant d’adresser pour chirurgie reconstructive
- Anticiper une immobilisation de six semaines puis une rééducation prolongée
- Privilégier une charge partielle précoce pour stimuler l’ostéogenèse
- Accompagner le patient jusqu’à un an pour restaurer la fonction complète
Brochure d'information médicale
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Dr Patrick Vienne, 2019
La chirurgie de l’arrière-pied s’adresse aux déformations et aux atteintes articulaires qui résistent au traitement conservateur de première ligne. Pied plat décompensé, pied creux décompensé, arthrose et instabilité chronique de cheville, atteintes du tendon d’Achille et séquelles traumatiques relèvent de gestes reconstructifs lourds dont le but est de rétablir l’anatomie et la fonction du pied plutôt que de simplement réséquer ce qui dépasse. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les principales indications, la logique correctrice de chaque déformation et les options articulaires, de l’arthrodèse à la prothèse totale de cheville. Elle insiste surtout sur le rôle déterminant de la physiothérapie postopératoire, structurée en phases successives jusqu’au reconditionnement cérébral, dans l’obtention d’un bon résultat fonctionnel.
Le pied plat décompensé : une déformation à corriger globalement
Le pied plat décompensé naît le plus souvent d’une insuffisance du jambier postérieur, fréquemment aggravée par un raccourcissement de la chaîne postérieure, principalement du gastrocnémien. Ce gastrocnémien court empêche un déroulement correct du pas dans l’axe et le transfert de charge entre le premier et le deuxième rayon. Le patient compense par une rotation externe qui favorise l’extension dorsale de la cheville, et le poids du corps passe alors sur la malléole interne en écrasant progressivement l’arche médiale. La déformation, longtemps flexible, se rigidifie avec le temps par enraidissement des capsules et des ligaments, jusqu’à devenir fixe et difficilement traitable conservativement.
La correction repose sur le traitement simultané de tous les facteurs déformants, dans une logique de restauration anatomique qui a remplacé la chirurgie mutilante des décennies passées. Elle associe un allongement du gastrocnémien par section à la jonction musculo-tendineuse, gain d’environ 15 à 20 degrés d’extension dorsale genou tendu, une ostéotomie de médialisation du calcanéum d’environ un centimètre pour réorienter l’arrière-pied valgus, et une arthrodèse correctrice isolée de l’articulation talonaviculaire qui rétablit la ligne talo-métatarsienne en réduisant la subluxation péritalienne dorsolatérale. La lésion du jambier postérieur est réparée par suture directe ou par plastie d’augmentation utilisant le long fléchisseur des orteils, agoniste passant dans la même région. Les études de longue durée confirment le bon résultat de l’arthrodèse talonaviculaire isolée lorsque les articulations voisines sont saines.
Pied creux décompensé et instabilité chronique de cheville
Le pied creux décompensé constitue l’image inverse, avec un varus fixe de l’arrière-pied et une plantarisation excessive du premier rayon qui favorise la supination et l’instabilité à la marche. Ces patients font des entorses à répétition et développent à la longue une insuffisance des ligaments latéraux. Une origine neurologique est fréquente, ce qui impose une analyse neurologique systématique pour ne pas méconnaître une cause qui devrait être traitée dans le même temps. La correction combine un déplacement latéral de la tubérosité calcanéenne, une ostéotomie de dorsiflexion du premier rayon pour neutraliser sa plantarisation, et une reconstruction ligamentaire.
L’instabilité chronique de cheville est avant tout un diagnostic clinique, associant insuffisance de l’appareil ligamentaire latéral, bâillement latéral augmenté, varus de l’arrière-pied et plantarisation du premier rayon. Lorsque le traitement conservateur échoue et que les entorses persistent, la chirurgie corrige les facteurs déformants par ostéotomie du calcanéum et reconstruction ligamentaire, préférentiellement selon la technique de Broström, qui réinsère de façon anatomique le ligament désinséré à l’aide d’ancres osseuses. La composante dynamique doit être recherchée : une hyperactivité du long péronier, plantarisateur du premier rayon, se traduit cliniquement par un appui marqué sur le premier rayon et une bascule en supination, et justifie un transfert du long sur le court péronier sous peine d’instabilité résiduelle postopératoire.
Arthrose de cheville : de l'arthrodèse à la prothèse totale
L’arthrose de cheville est dans environ 90 pour cent des cas d’origine post-traumatique, secondaire à des fractures intra-articulaires ou à des entorses à répétition. Longtemps asymptomatique, elle devient douloureuse lorsque la perte cartilagineuse est complète, et résiste alors au chaussage adapté comme aux infiltrations répétées. L’arthrodèse a longtemps été la seule option, mais le blocage de cette articulation essentielle reporte les contraintes sur les articulations adjacentes, en particulier la sous-talienne, ainsi que sur le genou et la hanche. C’est une intervention exigeante, grevée d’un taux de complications pouvant dépasser 40 pour cent dans certaines séries, notamment de pseudarthroses.
Ces limites ont motivé le développement, depuis les années 1970, de la prothèse totale de cheville, désormais à sa quatrième génération. Il s’agit d’un implant à trois composantes, une composante tibiale et un resurfaçage talien posés sans ciment par press-fit sur surface rugueuse favorisant l’intégration osseuse, séparés par un insert en polyéthylène de haute densité. Les guides de coupe personnalisés issus d’un scanner préopératoire améliorent la précision du positionnement, ce qui devrait améliorer la durée de vie de l’implant, estimée entre 12 et 15 ans selon l’activité et la qualité osseuse. La possibilité de prothèses de révision, puis d’une arthrodèse de recours tardive, fait que la prothèse est aujourd’hui largement privilégiée, réservant l’arthrodèse aux situations de mauvaise qualité osseuse ou de trouble musculaire contre-indiquant l’implant.
Arthroses périphériques et atteintes du tendon d'Achille
Les articulations avoisinantes, sous-talienne et de Chopart, développent volontiers une arthrose après traumatisme ou dans les déformations importantes. Moins essentielles à la fonction globale, elles peuvent être arthrodésées, parfois de manière étendue, en conservant la mobilité de la cheville pour préserver une fonction résiduelle. Le tendon d’Achille représente une autre atteinte fréquente de l’arrière-pied. Dans la rupture traumatique aiguë, la réparation chirurgicale est le plus souvent proposée chez le patient sportif et jeune, car le traitement conservateur tend à laisser un tendon allongé, avec perte du bras de levier, faiblesse de la poussée et risque de douleurs et d’instabilité à l’effort intense.
Dans l’insuffisance ou la rupture chronique, sur un tendon hyperlong et déchiré, une plastie d’augmentation utilisant le long fléchisseur de l’hallux (FHL, flexor hallucis longus) restaure la tension du tendon d’Achille. Prélevé à l’avant-pied et récupéré via sa poulie de la région sous-talienne, ce transfert apporte un renfort mécanique et, par l’amenée du corps musculaire au contact, un bénéfice biologique vascularisant la réparation. La traumatologie ferme enfin l’éventail thérapeutique : il faut rétablir l’anatomie par ostéosynthèse, en stabilisant au besoin une lésion de la syndesmose par deux vis stabilisatrices. Toutes ces situations exposent à une rééducation longue, indispensable au patient pour reprendre confiance dans sa cheville.
Protocole postopératoire : immobilisation et phases de remise en charge
Le protocole postopératoire est globalement commun à la chirurgie de l’arrière-pied. Une immobilisation en botte plâtrée est maintenue six semaines. Les deux premières semaines associent une décharge totale du membre opéré, destinée à protéger les tissus mous et à garantir une cicatrisation correcte après ces gestes lourds, car la nécrose cutanée et la pseudarthrose figurent parmi les complications les plus redoutées. À partir de la troisième semaine, une charge partielle de 15 à 20 kilos est autorisée, en botte plâtrée amovible, jusqu’à consolidation osseuse vers la sixième semaine.
Cette charge partielle précoce est un choix assumé : elle stimule l’ostéogenèse et évite l’ostéopénie et le risque de syndrome douloureux régional complexe qu’entraînerait une décharge prolongée de six semaines, jugée excessive dès lors que le montage d’ostéosynthèse est suffisamment solide. Le contrôle radiologique de la sixième semaine, confirmant une consolidation avancée, autorise le passage à la rééducation active spécifique. Cette progressivité conditionne directement la qualité du résultat fonctionnel et la prévention des complications de consolidation.
Le rôle de la physiothérapie et le reconditionnement cérébral
La physiothérapie s’inscrit dès le jour de l’intervention dans un parcours en phases successives. Durant la décharge totale jusqu’au quinzième jour, le physiothérapeute accompagne la mobilisation sur cannes, sur déambulateur ou, à défaut, en fauteuil roulant, et entraîne des transferts de plus en plus autonomes. De la deuxième à la sixième semaine, sous charge partielle, débutent le drainage lymphatique, possible à domicile, la mobilisation passive et active assistée des articulations voisines, et la mobilisation passive sur arthromoteur, particulièrement utile après prothèse totale de cheville une fois la cicatrisation acquise. À partir de la sixième semaine commence la rééducation spécifique : récupération des amplitudes, renforcement musculaire isométrique puis isotonique, proprioception et endurance.
L’enjeu central reste ce que le Dr Vienne nomme le reconditionnement cérébral. La chirurgie ayant modifié l’architecture du pied, beaucoup de patients doivent réapprendre à marcher, retrouver des sensations et exploiter des amplitudes qu’ils avaient perdues. La rééducation progresse des exercices au sol vers les sauts et le trampoline, et peut s’appuyer sur l’analyse podobarographique de la marche ou sur des chaussures à semelle souple sollicitant la proprioception au quotidien. Cet accompagnement se prolonge fréquemment jusqu’à une demi-année, voire une année, pour restaurer la fonction complète. Le message clé pour le référent est qu’aucun geste reconstructif, aussi abouti soit-il, ne donne son plein résultat sans ce travail d’équipe au long cours autour du physiothérapeute.
Type de vidéo
Symposium Medicol-Hirslanden
Thème de l'évènement
Approche fonctionnelle du pied et de la cheville: diagnostic et solutions thérapeutiques
Intervenants
Dr Patrick Vienne
Partie du corps
Pied
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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