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Arthrose du rachis : prise en charge fonctionnelle et place du référent
- Prof. Dante Marchesi
- Dr Carlo Fritsch
- Vincent Chollet
- Julien Rapa
- Anatomie fonctionnelle du rachis et biomécanique de l’unité vertébrale
- Dégénérescence discale et arthrose interapophysaire postérieure
- Arthrose du sujet jeune : contraintes posturales et compensations
- Corrélation imparfaite entre imagerie, clinique et vécu du patient
- Prise en charge multimodale et coordination médecin, physiothérapeute, patient
- Rééducation active, renforcement des antagonistes et stretching
- Thérapie manuelle et travail de la coordination, de l’endurance et de l’équilibre
- Antalgique, anti-inflammatoire, myorelaxant et corset en phase aiguë
- Infiltrations vertébrales, chirurgie réservée au dernier ressort
- Encourager le maintien de l’activité malgré la douleur : bénéfice à long terme
- Rééquilibrer la charge mécanique par le renforcement des muscles antagonistes
- Privilégier l’enseignement thérapeutique et l’auto-entretien quotidien
- Rappeler que le médicament camoufle le symptôme sans corriger la cause mécanique
Brochure d'information médicale
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Émission médicale « Corrélation », Medicol, 2015
La lombalgie et la cervicalgie chroniques liées à l’arthrose vertébrale figurent parmi les motifs de consultation les plus fréquents en médecine de premier recours : quatre adultes sur cinq souffrent du dos au moins une fois dans leur vie et plus de la moitié des sujets présentent une arthrose à des degrés divers après cinquante ans. Le coût socio-économique de cette pathologie se chiffre déjà en milliards de francs, et le vieillissement de la population laisse attendre une augmentation marquée de sa fréquence. La dégénérescence discale et l’arthrose des articulations interapophysaires postérieures traduisent un vieillissement tissulaire spontané, accéléré par les contraintes mécaniques répétées et la sédentarité posturale. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les bases biomécaniques de l’unité fonctionnelle vertébrale, la corrélation imparfaite entre imagerie et clinique, puis la logique d’une prise en charge multimodale où la rééducation active et le maintien de l’activité priment sur la médication. Elle souligne l’intérêt d’une coordination étroite entre médecin, physiothérapeute et patient, et précise les seuils d’escalade thérapeutique jusqu’à la chirurgie, réservée au dernier ressort.
Anatomie fonctionnelle et bases biomécaniques de l'arthrose rachidienne
Le rachis assure l’union entre la tête et la partie basse du corps, bassin et membres inférieurs, tout en abritant les structures nerveuses qui le traversent. Il constitue un empilement de vertèbres séparées par des disques intervertébraux qui ne se déplacent que de quelques degrés, et sa mobilité segmentaire repose à la fois sur le disque et sur les deux articulations interapophysaires postérieures. Chaque vertèbre ne bouge ainsi qu’imperceptiblement par rapport à la suivante, mais la sommation de ces micromouvements conditionne la mobilité globale et la répartition des contraintes le long de l’axe vertébral.
L’arthrose vertébrale correspond au vieillissement de ces tissus sous l’effet des contraintes mécaniques qu’on leur impose. Le disque, élément à comportement viscoélastique, perd progressivement son élasticité et sa capacité d’amortissement, tandis que les articulations postérieures se déforment et deviennent de plus en plus douloureuses. Ce processus s’installe le plus souvent dans la seconde moitié de la vie, de façon spontanée, sans cause univoque identifiable, ce qui impose au référent de raisonner en termes de facteurs de charge plutôt que d’étiologie unique.
Une pathologie qui ne touche plus seulement le sujet âgé
Si la prévalence de l’arthrose rachidienne croît avec l’âge, le médecin de premier recours rencontre de plus en plus de sujets jeunes symptomatiques. L’usage continu des appareils mobiles et des écrans fixe le regard et le rachis cervical sur un point unique et fait perdre la conscience du positionnement global. Des zones vertébrales ou musculaires se figent, des compensations s’installent au fil du temps, et le patient ne se rend plus compte de ces adaptations jusqu’à ce qu’elles deviennent symptomatiques lors d’un changement d’activité comme la marche ou la danse.
Cette physiopathologie posturale a des conséquences pratiques pour le référent. Une cervicalgie ou une lombalgie chez un patient jeune invite surtout à rechercher les déséquilibres fonctionnels et les contraintes répétées du quotidien professionnel, en particulier les postures de travail prolongées en position assise ou penchée. L’interrogatoire ciblé sur la sédentarité et les habitudes d’utilisation des écrans oriente vers une correction du positionnement et un reconditionnement, souvent plus utiles que la multiplication d’examens d’imagerie à ce stade.
Corrélation entre imagerie, clinique et vécu du patient
Le mal de dos demeure un casse-tête pour le personnel soignant parce que la présentation clinique ne se superpose pas mécaniquement aux images. Une arthrose radiologiquement marquée peut rester longtemps pauci-symptomatique, et inversement. Le raisonnement du référent doit donc confronter en permanence les constatations d’imagerie à l’examen clinique et à l’histoire fonctionnelle, sans réduire la plainte à une simple description radiologique de l’usure discale et articulaire.
Cette émission insiste sur une donnée trop souvent négligée : malgré les études et l’expérience du clinicien, on ne saura jamais mieux que le patient ce qu’il vit, quel genre de douleur il éprouve et à quel moment elle se manifeste. Établir un climat de confiance qui l’autorise à exprimer précisément son ressenti conditionne la pertinence de la prise en charge ultérieure. Pour le confrère, cela se traduit par un temps d’écoute structuré, préalable indispensable à toute action thérapeutique pertinente.
Activité physique et préservation du cartilage articulaire
Maintenir une activité physique régulière constitue le socle du traitement, l’objectif étant de préserver la souplesse des articulations, une force musculaire suffisante et un bon maintien axial. Le cartilage articulaire, qui lubrifie l’interface, favorise le glissement et amortit les chocs, voit ses propriétés se dégrader avec l’usure : les chocs sont alors moins bien absorbés, et leur répétition peut induire une progression radiologique de l’arthrose ainsi qu’une péjoration des douleurs. La recommandation pratique est donc de limiter les sports à fort impact, au premier rang desquels la course à pied, fréquemment pratiquée car aisément accessible.
Pour le référent, ce message doit être nuancé et non restrictif : il ne s’agit pas d’interdire le mouvement mais de l’adapter. La marche, l’activité physique adaptée et des disciplines comme la danse permettent de conserver des muscles compétents et une certaine souplesse articulaire sans surcharger l’axe vertébral. La difficulté principale consiste à convaincre le patient que bouger malgré une douleur tolérable à court terme lui est bénéfique à long terme, ce qui suppose un accompagnement pédagogique répété plutôt qu’une simple consigne d’activité.
Rééducation, rééquilibrage des contraintes et enseignement thérapeutique
Le rôle du physiothérapeute est central dans l’arthrose rachidienne. Des déséquilibres conduisent le patient à appuyer davantage sur une partie du cartilage et à en solliciter moins une autre : la zone surchargée s’use plus vite tandis que la zone sous-contrainte est relativement épargnée. Le travail thérapeutique vise à rétablir cet équilibre par du stretching sur les groupes musculaires rétractés et un renforcement des muscles antagonistes, complété par de la thérapie manuelle destinée à libérer un secteur bloqué ou à mieux répartir les contraintes sur l’ensemble de l’axe vertébral.
Au-delà du travail technique, l’enseignement thérapeutique occupe une place déterminante. Expliquer au patient, avec des mots simples et des analogies plutôt qu’un vocabulaire scientifique, le comportement du cartilage et de l’articulation au cours du mouvement favorise l’adhésion et l’autonomie. La formulation d’objectifs concrets et l’instauration d’une régularité, de l’ordre de cinq à dix minutes d’entretien quotidien, ancrent la rééducation dans la durée. La participation active du sujet est le facteur pronostique majeur, et le geste de protection rachidienne, qui consiste à aligner cheville, genou et hanche pour soulever une charge sans surcontrainte vertébrale, illustre concrètement cette éducation gestuelle.
Escalade thérapeutique : du symptomatique à la chirurgie de dernier recours
La stratégie médicamenteuse se module selon la phase clinique. En poussée aiguë avec rachis bloqué, l’association d’un antalgique, d’un anti-inflammatoire et surtout d’un myorelaxant est proposée, parfois complétée par un corset qui allège les douleurs et limite les positions à risque. Lorsque la douleur reste peu tolérable et fait obstacle au traitement physique, les infiltrations vertébrales redonnent accès à la rééducation. Il convient toutefois de rappeler au patient qu’un médicament camoufle le symptôme sans corriger la cause mécanique sous-jacente, ce qui replace la rééducation active et la musculation au centre du dispositif.
La chirurgie du rachis dégénératif relève d’interventions conséquentes et complexes, réalisées le plus souvent chez des sujets âgés au terrain non négligeable, avec des taux de risque qui imposent la prudence. Elle doit être réservée au tout dernier ressort, après échec documenté des autres traitements. Pour le confrère, le repère d’adressage est clair : devant une arthrose rachidienne, la prise en charge de première ligne repose sur l’activité adaptée, la rééducation et le symptomatique, l’orientation vers une évaluation chirurgicale spécialisée n’étant justifiée qu’en cas de résistance prolongée. La cohérence du parcours tient avant tout à la coordination entre le médecin, le physiothérapeute et le patient.
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Émission médicale
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Intervenants
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2015
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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