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Prothèse totale de cheville : indications, alternatives chirurgicales et critères de sélection
- Dr Amadou Cissé
- Dr Patrick Vienne
- Arthrose de cheville post-traumatique : épidémiologie et particularités articulaires
- Démarche diagnostique : radiographie en charge, arthro-CT et infiltration sélective
- Gradation chirurgicale, de la toilette articulaire à l’arthrodèse
- Prothèse totale de cheville : générations, guides de coupe personnalisés et technique
- Indications, contre-indications et critères de sélection du patient
- Traitement conservateur : antalgie, perte pondérale, supports plantaires et infiltrations
- Toilette articulaire, micro-fractures, ostéotomies de réalignement et arthrodèse
- Prothèse totale de cheville de resurfaçage avec guides de coupe personnalisés
- Gestes associés : allongement du gastrocnémien, ostéotomie du calcanéum
- Exiger une radiographie de face et de profil en charge, jamais couchée, devant toute cheville douloureuse
- Évoquer l’arthrose post-traumatique devant un antécédent de fracture, d’entorse ou d’instabilité chronique
- Privilégier la préservation de mobilité : l’arthrodèse dégrade à terme l’arrière-pied, le genou et la hanche
- Adresser pour prothèse les patients sélectionnés sur la qualité osseuse, l’axe et l’absence de trouble moteur
Brochure d'information médicale
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Dr Amadou Cissé et Dr Patrick Vienne, chirurgie commentée, 2021
L’arthrose de la cheville est une entité rare, majoritairement post-traumatique, qui répond mal aux schémas thérapeutiques transposés de la hanche ou du genou. Sa prise en charge a longtemps reposé sur l’arthrodèse tibio-astragalienne, efficace sur la douleur mais délétère à long terme pour les articulations de l’arrière-pied. Le développement de la prothèse totale de cheville répond à un objectif précis : préserver la mobilité essentielle du pied tout en traitant la douleur arthrosique. Cette mise au point destinée au médecin référent reprend la démarche diagnostique, la gradation des options conservatrices et chirurgicales, puis les indications, contre-indications et critères de sélection qui conditionnent le résultat prothétique.
Une arthrose rare et particulière, dominée par le mécanisme post-traumatique
L’arthrose de la cheville est nettement moins fréquente que celle de la hanche ou du genou, car elle n’est qu’exceptionnellement primaire. L’articulation tibio-astragalienne possède des caractéristiques propres qui expliquent ce profil : il s’agit d’une mortaise contrainte à un seul plan de mobilité, corsetée par ses ligaments, dont le cartilage fin mais très dynamique repose sur une petite surface de contact soumise à de hautes pressions. Cette configuration tolère mal l’incongruence de surface et l’instabilité, ce qui rend l’articulation particulièrement vulnérable au traumatisme.
Les données rapportées confirment la prédominance traumatique : dans une série de plus de 700 patients, l’origine post-traumatique l’emporte largement sur les causes rhumatoïdes et idiopathiques. Au premier plan figurent les traumatismes rotationnels, fractures de type Weber B et Weber C, suivis des instabilités chroniques et des séquelles ligamentaires. Sur le plan clinique, le référent retient une douleur à la charge, une tuméfaction et une diminution de mobilité chez un patient porteur d’un antécédent de traumatisme ou d’instabilité ancienne ; l’examen recherche un épanchement, une raideur et surtout un défaut d’axe en varus ou en valgus.
Bilan d'imagerie : la radiographie en charge avant tout
La base du bilan reste la radiographie de face et de profil réalisée en charge, condition indispensable pour apprécier réellement l’état de l’articulation. Les clichés couchés, encore trop souvent transmis, n’apportent que peu d’informations utiles. La radiographie en charge met en évidence les ostéophytes, l’incongruence articulaire, le pincement de l’interligne et les défauts d’axe, dans le plan frontal comme dans le plan sagittal avec un récurvatum ou un antécurvatum résiduel. Ce principe vaut pour toutes les articulations portantes et doit être rappelé au médecin de premier recours.
L’arthro-CT, ou tomodensitométrie avec injection de produit de contraste, constitue l’examen de choix pour préciser l’étendue lésionnelle. Il distingue une arthrose focale d’une arthrose globale, visualise finement le cartilage et renseigne sur les articulations adjacentes, donnée déterminante pour la planification. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est ici moins contributive : les cartilages du tibia et de l’astragale se confondent, les artefacts liés au matériel d’ostéosynthèse sont fréquents, et l’examen se réserve aux atteintes tendineuses ou ligamentaires associées. L’infiltration sélective, en anesthésiant successivement chaque articulation, identifie la source douloureuse réelle lorsque la plainte est diffuse.
La gradation chirurgicale conservatrice, de la toilette articulaire au réalignement
Le traitement conservateur reste la première ligne : antalgie, réduction de l’inflammation, allègement de la charge sur les zones malades, perte pondérale et modification du chaussage par supports plantaires correcteurs d’un varus ou d’un valgus. Lorsque la chirurgie s’impose, elle s’inscrit dans une gradation. La toilette articulaire, geste essentiellement extra-articulaire, supprime les ostéophytes irritant la capsule et s’adresse aux chevilles dont le cartilage reste sain. Dans les lésions ostéochondrales focales, les micro-fractures, perforations de l’os sous-chondral par voie ouverte ou arthroscopique, visent à générer un tissu cicatriciel comblant le déficit ; la greffe ostéochondrale, bien décrite, donne en pratique des résultats plutôt décevants.
Devant une arthrose unicompartimentale médiale ou latérale, le réalignement déplace la charge vers un cartilage sain. Les ostéotomies supramalléolaires réaxent le membre mais restent une chirurgie complexe imposant la consolidation de deux fragments en bonne position, aux résultats mitigés. L’ostéotomie inframalléolaire du calcanéum, à résultat comparable voire supérieur, lui est préférée. En dernier recours figure l’arthrodèse tibio-astragalienne, qui offre une cheville stable et indolore mais sacrifie le mouvement essentiel du pied ; un suivi à plus de vingt ans montre qu’elle accélère l’arthrose des articulations de voisinage et limite durablement l’activité, ce qui a précisément motivé le développement de la prothèse.
De l'arthrodèse à la prothèse : restaurer la mobilité essentielle du pied
L’arthrodèse conserve une place légitime, mais ses inconvénients sont substantiels. En supprimant le mouvement essentiel assuré par l’articulation de la cheville, elle retentit progressivement sur l’arrière-pied, sur la démarche, puis sur le genou, la hanche et le rachis. L’objectif de la prothèse totale de cheville est de préserver cette mobilité tout en traitant efficacement la douleur, et ainsi de prévenir la dégradation des articulations de l’arrière-pied pour un meilleur résultat fonctionnel. L’histoire de l’implant éclaire cette logique : des prothèses expérimentales des années 1960, dérivées de la hanche, aux modèles tout polyéthylène de première génération à descellement précoce, les échecs ont nourri une amélioration continue de l’ancrage et de la conception.
Les générations suivantes ont introduit des composantes métalliques mieux fixées dans le tibia et l’astragale, à l’image de la prothèse Agility, puis des modèles de resurfaçage limitant la coupe astragalienne afin de préserver l’option d’arthrodèse de rattrapage. La quatrième génération, dont la prothèse Salto, est revenue à un polyéthylène fixe dans la composante tibiale, ce qui a résolu les conflits malléolaires et les granulomes d’usure liés au polyéthylène mobile, et a atteint des taux de survie de l’ordre de 90 à 95 % à douze ou quinze ans, sous réserve du respect des critères de pose. La génération actuelle, prothèse à trois composantes non cimentée à surface poreuse favorisant l’intégration osseuse, prolonge cette logique en visant un positionnement strictement anatomique.
Planification personnalisée et déroulé technique de la pose
Le progrès majeur de la génération actuelle tient au caractère anatomique du positionnement, obtenu grâce à des guides de coupe personnalisés. Un scanner réalisé environ six semaines avant l’intervention permet de confectionner des chablons sur mesure, adaptés au tibia distal et à l’astragale du patient, intégrant le cas échéant la correction du défaut d’axe par une coupe légèrement oblique. La planification préopératoire fournit la taille des composantes et reproduit fidèlement le résultat postopératoire, ce qui optimise la biomécanique et devrait prolonger la durée de vie de l’implant. La modularité des prothèses de révision autorise un ou deux changements ultérieurs si le stock osseux le permet, l’arthrodèse demeurant l’ultime recours.
La technique illustrée chez un patient de 71 ans, arthrose à prédominance latérale et postérieure, suit une voie d’abord antérieure préservant le paquet vasculo-nerveux. Les ostéophytes sont volontairement conservés comme repères pour positionner le chablon, contrôlé sous scopie. Les coupes tibiale puis astragalienne sont réalisées au guide, suivies d’essais successifs vérifiant la balance ligamentaire médio-latérale et la mobilité. L’obtention d’au moins 10 degrés d’extension dorsale est impérative ; à défaut, une libération de la capsule postérieure, un allongement du gastrocnémien ou un allongement en Z du tendon d’Achille est associé. La pose des composantes définitives et du polyéthylène précède une fermeture plan par plan et une botte plâtrée en position neutre, avant une décharge initiale et une physiothérapie débutant à la septième semaine.
Indications, contre-indications et sélection du patient
L’indication de référence est l’arthrose avancée symptomatique de la cheville résistante au traitement conservateur. L’existence d’une arthrose sous-astragalienne ou de l’articulation de Chopart associée renforce l’intérêt de la prothèse : si une arthrodèse de l’arrière-pied est nécessaire, lui adjoindre une arthrodèse de cheville annulerait quasiment la fonction du pied, alors que la prothèse en préserve la mobilité. La désarthrodèse reste possible dans des cas sélectionnés, à condition que l’arthrodèse initiale ait conservé les repères malléolaires. Les contre-indications relatives comprennent la nécrose partielle de l’astragale et les défauts d’axe supérieurs à 20 degrés, qui imposent une correction préalable en deux temps.
Les contre-indications absolues sont la nécrose étendue de l’astragale, l’arthrite septique aiguë, la destruction osseuse majeure, notamment l’arthropathie de Charcot du patient diabétique, et les troubles neurologiques moteurs avec paralysie des releveurs. Lorsque les critères sont réunis, qualité osseuse suffisante, tissus mous de bonne qualité, axes conservés et absence de trouble moteur, la prothèse peut être proposée même au sujet jeune : chez un patient de 30 ans porteur d’une arthrose post-traumatique, elle épargne les articulations voisines et repousse l’échéance de l’arthrodèse de plusieurs décennies. Les arthropathies rhumatologiques sans grande déformation constituent par ailleurs de bonnes indications, ces patients évoluant souvent favorablement.
Type de vidéo
Chirurgies commentées
Intervenants
Dr Amadou Cissé, Dr Patrick Vienne
Partie du corps
Maladies
Année
2021
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