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Conflit fémoro-acétabulaire et lésion du labrum : réparation arthroscopique et correction de la cause mécanique
- Dr Hassan Sadri
- Conflit fémoro-acétabulaire et physiopathologie de la lésion labrale
- Lecture du bilan radiographique et arthro-IRM en coupes radiaires
- Rôle biomécanique du labrum et conséquences de sa défaillance
- Réparation arthroscopique et correction des anomalies osseuses
- Instabilité de hanche et stabilisateurs osseux, ligamentaires et musculaires
- Arthroscopie de hanche sous cadre de distraction coxo-fémorale
- Avivement osseux, résection de l’ossification labrale et ostéochondroplastie
- Suture labrale par ancres et suspension capsulaire
- Ostéotomie périacétabulaire dans les hanches sous-couvertes
- Vérifier d’abord la qualité du cliché de bassin avant d’interpréter la couverture
- Reconnaître que le labrum est la victime d’un trouble mécanique à corriger
- Adresser tôt une coxalgie antérieure mécanique du sujet jeune et actif
- Distinguer le conflit du diagnostic difficile d’instabilité de hanche
Brochure d'information médicale
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Dr Hassan Sadri, congrès Medicol, 2017
La lésion du labrum de la hanche n’est presque jamais une entité isolée : elle traduit le plus souvent un conflit fémoro-acétabulaire sous-jacent dont elle constitue la conséquence visible. Cette chirurgie en direct, conduite chez une patiente de 45 ans active présentant une coxalgie antérieure invalidante, illustre la démarche complète, de la lecture rigoureuse du bilan radiographique et de l’arthro-imagerie par résonance magnétique jusqu’au geste arthroscopique. L’enjeu pour le référent n’est pas seulement de reconnaître une déchirure labrale, mais d’en comprendre le déterminant mécanique, car réparer le labrum sans corriger sa cause expose à une récidive certaine. Cette mise au point rappelle les repères du diagnostic, la logique d’indication et les principes d’une chirurgie conservatrice de la hanche dont l’arthroscopie n’est qu’un des outils.
De la coxalgie antérieure au diagnostic de conflit
La présentation est celle d’une patiente de 45 ans active, gênée depuis plusieurs mois par des douleurs du pli inguinal droit irradiant à la face antérieure de la cuisse, d’abord mécaniques puis prenant une composante inflammatoire avec réveils nocturnes et réduction du périmètre de marche. L’examen articulaire reste pauvre, les amplitudes étant conservées sans limitation de rotation, mais la manœuvre de conflit, en flexion-adduction-rotation interne, reproduit électivement la douleur inguinale. Cette dissociation entre une mobilité préservée et un test de conflit positif est caractéristique et doit attirer l’attention du référent devant une coxalgie antérieure du sujet jeune et actif.
La sémiologie oriente vers un conflit fémoro-acétabulaire dont la lésion labrale n’est que l’expression douloureuse. Les douleurs maximales en flexion contrainte de hanche traduisent l’agression répétée du bourrelet par la jonction tête-col anormale. Reconnaître ce tableau permet au médecin de première ligne de proposer un bilan ciblé et d’orienter le patient avant l’apparition de lésions cartilagineuses, car le passage à une composante inflammatoire et nocturne témoigne d’une souffrance articulaire qui ne relève plus du seul traitement antalgique.
Lire le bilan radiographique avant de l'interpréter
Avant toute conclusion, la qualité du cliché de bassin de face conditionne l’interprétation : il faut contrôler la distance entre le coccyx et le pubis, la symétrie des cadres obturateurs et des trochanters, faute de quoi une bascule ou une rotation simulera une anomalie de couverture inexistante. Sur ce bilan correctement réalisé, la superposition des rebords antérieur et postérieur de l’acétabulum signe une version cotyloïdienne neutre, au moins dans sa partie supérieure, alors qu’elle devrait être généralement antéversée, et la position du U radiologique en dedans de la ligne ilio-ischiatique traduit une tendance à la coxa profonda. Le faux profil de Lequesne complète l’analyse et révèle déjà une métaplasie osseuse du labrum.
L’arthro-imagerie par résonance magnétique (arthro-IRM), réalisée sous traction et reconstruite en coupes radiaires, objective la perte de sphéricité de la jonction tête-col, génératrice du conflit, ainsi qu’une fissure intralabrale avec hématome, sans communication franche avec l’articulation, et un kyste à la jonction acétabulo-labrale. La présence d’un hématome intralabral témoigne d’un processus encore récent et oriente le siège de la réparation. L’injection-test anesthésique intra-articulaire, demandée de routine avec l’arthrographie, conforte le diagnostic lorsqu’elle soulage le patient, sans constituer pour autant un argument fiable à cent pour cent.
Le labrum, pic de l'iceberg d'un problème mécanique
Le labrum n’est pas une structure accessoire : il augmente d’environ trente pour cent la surface de contact entre la tête fémorale et le cotyle, amortit les contraintes lors de la flexion de hanche et assure l’étanchéité d’un joint créant un vide intra-articulaire qui participe à la lubrification et à la coaptation. Sa défaillance n’est donc pas sans conséquence : la perte de la fonction de joint majore la pression intra-articulaire de plus de quatre-vingt-dix pour cent et engage l’articulation vers la dégénérescence arthrosique. C’est ce rôle de stabilisation et d’absorption qui justifie l’acharnement à le préserver et à le réparer plutôt qu’à le réséquer.
Pour autant, la lésion labrale n’est que la partie visible d’un trouble plus profond : elle est la victime, et non la plainte principale. Dans le cas présenté, la déchirure de la face profonde du labrum, délaminée en mille-feuille, est secondaire à l’ossification labrale et à l’asphéricité de la tête, qui agissent comme un caillou écrasant le bourrelet à chaque mouvement. Le raisonnement à transmettre au confrère est qu’une simple suture, sans correction du facteur causal, conduit presque inévitablement à la récidive ; c’est la cause mécanique qu’il faut traiter pour sauver la hanche.
Distraction coxo-fémorale et abords arthroscopiques
L’accès intra-articulaire repose sur une distraction de la hanche, mais le cadre utilisé ici tire la tête fémorale d’avant en arrière selon un vecteur antéro-postérieur, par des broches supra-acétabulaire et fémorale, sans tracter le genou ni la cheville et sans appui périnéal. Cette stratégie limite les complications neurologiques et cutanées propres aux tables de traction standard, dont la littérature situe le taux de complications entre cinq et dix pour cent, au premier rang desquelles les lésions du nerf pudendal et les compressions périnéales. La distraction progressive, sous curarisation, ouvre l’espace articulaire jusqu’à environ vingt millimètres sans léser le ligament rond.
Les voies d’abord, antéro-latérale, postéro-latérale et antérieure, sont positionnées à la partie supérieure du grand trochanter sous amplificateur de brillance, la voie postéro-latérale offrant un meilleur champ pour le travail antérieur en éloignant la caméra de la cible. La capsulotomie est adaptée à la demande mais s’arrête à la hauteur du psoas : il ne faut pas sectionner la capsule sous la branche inférieure du ligament iliofémoral, le Y de Bigelow, sous peine de déstabiliser la rotation externe et d’exposer à la luxation. Cette prudence capsulaire est un point clé, l’instabilité iatrogène figurant parmi les complications les plus redoutées de l’arthroscopie de hanche.
Corriger la cause : avivement, ostéochondroplastie et suture labrale
La séquence chirurgicale traite d’abord la cause osseuse : l’avivement de l’os rétro-labral libère des cellules souches issues de l’acétabulum, particulièrement riche en facteurs de croissance, réalisant un apport de plasma naturel qui favorise la cicatrisation. La résection de l’ossification labrale, véritable ostéophytose du bourrelet objectivée histologiquement, rend au labrum sa mobilité, sa hauteur et son contact avec la tête. La correction se poursuit par la réduction de la version acétabulaire et par l’ostéochondroplastie de la jonction tête-col asphérique, gestes essentiellement extra-articulaires qui épargnent la surface cartilagineuse.
La réparation du labrum vise à fermer le clivage intralabral en plaquant le bourrelet contre l’os avivé, à la jonction labro-cartilagineuse, sans l’entourer afin de ne pas déformer le bord libre ni perturber le joint, principe étayé par les travaux biomécaniques. Des ancres fines, de l’ordre de un virgule deux millimètre et munies de nœuds, sont privilégiées, les ancres sans nœud étant proscrites en antérieur en raison du risque de perforation acétabulaire et de conflit avec le psoas. La capsule est enfin gérée par suspension, puis l’absence de conflit résiduel est contrôlée en fin d’intervention par des manœuvres de flexion-rotation interne et d’abduction-rotation externe.
Suites opératoires, instabilité de hanche et place de l'arthroscopie
Les suites privilégient un protocole prudent durant le premier mois : la physiothérapie est réduite au strict maintien d’une mobilité normale de hanche et la hanche n’est pas forcée pendant les six premières semaines, le temps que la cicatrisation ligamentaire et capsulaire s’installe, les ligaments demandant environ six semaines pour guérir d’après les études histologiques. La vraie rééducation n’est entreprise qu’après ce premier mois, après cette pause volontaire qui suit un geste agressif et inflammatoire. En parallèle, l’appui n’est que partiel, de cinq à dix kilos durant quatre à six semaines, pour protéger le col fémoral fragilisé par l’ostéochondroplastie, un protocole de charge trop agressif ayant exposé certaines séries à des fractures du col atteignant environ trois pour cent des patients, soit un patient sur trente.
La seconde partie élargit la réflexion à l’instabilité de hanche, diagnostic difficile dont les sources peuvent être statiques, par défaut de couverture osseuse ou anomalie de torsion, dynamiques, post-traumatiques, ou iatrogènes par gestion défectueuse de la capsule. Les stabilisateurs se répartissent entre l’appui osseux, mesuré par l’angle de couverture latérale et la coxométrie, l’appareil ligamentaire dominé par le ligament iliofémoral, et les muscles. Une lésion labrale latérale, une dysplasie avec angle inférieur à vingt degrés ou une hyperlaxité constitutionnelle relèvent d’une ostéotomie périacétabulaire et non d’un simple geste arthroscopique. Le pronostic dépend avant tout de la correction de la cause : la suture labrale guérit bien, mais l’ostéophytose, si elle n’est pas stoppée, peut récidiver à distance, parfois après dix ans, et justifier une reprise lorsque le cartilage est préservé ; le message pour le référent est qu’il faut savoir précisément ce que l’on traite, l’arthroscopie de hanche étant un outil et non une procédure standardisée.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de la hanche: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Hassan Sadri
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2017
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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