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Réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs en double rangée avec acromioplastie
- Dr Steve Brenn
- Corrélation arthro-IRM et constatations arthroscopiques dans les ruptures partielles du sus-épineux
- Réparation tendineuse en double rangée et préparation du footprint trochitérien
- Gestion du long chef du biceps et des variantes anatomiques de la coiffe
- Boursectomie sous-acromiale et acromioplastie antéro-latérale
- Indications conservatrices, seuils chirurgicaux et reprise sportive
- Réparation arthroscopique de la coiffe en double rangée avec ancres résorbables
- Avivement du footprint et débridement du tendon jusqu’en zone saine
- Boursectomie sous-acromiale et acromioplastie antérieure et latérale
- Conservation du long chef du biceps et de l’articulation acromio-claviculaire asymptomatique
- Privilégier l’arthro-IRM pour distinguer rupture transfixiante et lésion partielle de la face articulaire
- Adresser après échec documenté d’un traitement conservateur bien conduit
- Réserver les gestes associés, ténodèse du biceps ou résection acromio-claviculaire, aux structures réellement pathologiques ou symptomatiques
- Cadrer la reprise sportive : sports doux vers trois à quatre mois, sports de contact vers six mois
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Dr Steve Brenn, live surgery, 2017
Cette chirurgie en direct détaille la prise en charge arthroscopique d’une rupture partielle du tendon du sus-épineux chez une patiente sportive, après échec d’un traitement conservateur bien conduit. Le geste illustre la corrélation entre l’arthro-IRM préopératoire et les constatations arthroscopiques, depuis l’évaluation de la face profonde du tendon jusqu’à l’exploration de l’espace sous-acromial. La réparation est réalisée en double rangée, avivement du footprint trochitérien à l’appui, et complétée par une boursectomie et une acromioplastie antéro-latérale. L’exposé précise également la logique de conservation du long chef du biceps et de l’articulation acromio-claviculaire, ainsi que les repères de reprise sportive utiles au médecin référent qui suivra la rééducation.
Examen clinique et apport de l'arthro-IRM
L’évaluation préopératoire reposait sur une concordance clinique nette. Le test de Jobe était franchement positif, signant l’atteinte du sus-épineux, tandis que les manoeuvres explorant le long chef du biceps, dont le palm-up, restaient peu douloureuses, ce qui plaidait contre une tendinopathie bicipitale associée. Cette dissociation oriente d’emblée la stratégie : le geste se concentre sur la coiffe, et la décision concernant le biceps reste subordonnée à son aspect peropératoire. Pour le médecin référent, cette hiérarchisation des tests reste l’outil le plus rentable avant toute imagerie spécialisée.
L’arthro-IRM, arthrographie couplée à l’imagerie par résonance magnétique, apporte ici sa valeur ajoutée propre : en opacifiant l’articulation, le produit de contraste épouse la face articulaire du tendon et s’infiltre dans toute brèche, ce qui permet de trancher entre rupture transfixiante et lésion partielle de la face profonde. L’incidence en abduction-rotation externe, qui détend le sus-épineux, améliore encore l’analyse des lésions partielles. La persistance d’une fine languette superficielle à l’imagerie, comme observée dans ce cas, correspond fréquemment à un véritable défect retrouvé à l’exploration arthroscopique : l’image partielle sous-estime souvent l’étendue réelle de la perte de substance.
Exploration articulaire et décision sur le long chef du biceps
L’arthroscopie débute par un temps d’exploration glénohumérale systématique. La tête humérale, le labrum supérieur, l’insertion du long chef du biceps dans sa gouttière, le tendon du sous-scapulaire et la face profonde du sus-épineux sont passés en revue avant tout geste. L’intégrité du labrum supérieur écarte une lésion de type SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior, atteinte du labrum supérieur d’avant en arrière), et la qualité du cartilage huméral confirme l’absence d’arthrose, élément favorable au pronostic de réparation. Le repérage de la déchirure par une aiguille transfixiant le tendon matérialise précisément la zone à traiter.
Le long chef du biceps illustre une décision raisonnée : d’aspect blanc et sain malgré une variante anatomique l’unissant partiellement au sus-épineux, il est conservé plutôt que ténodésé. La logique est explicite : on ne sacrifie pas une structure non pathologique pour la seule commodité du geste. La face articulaire du sus-épineux est alors débridée de proche en proche jusqu’à atteindre un tendon sain, depuis le versant articulaire jusqu’à la face bursale, ce débridement servant aussi de repère lors du passage ultérieur dans l’espace sous-acromial.
Boursectomie et bilan de l'espace sous-acromial
Le passage dans l’espace sous-acromial impose d’abord une boursectomie. La bourse sous-acromiale, espace virtuel en conditions normales, devient le siège d’un tissu hyperhémié et épaissi lorsqu’elle est inflammatoire ; sa résection constitue à la fois la voie d’abord et un geste thérapeutique sur la composante douloureuse. Le contrôle de l’hémostase est facilité par une élévation transitoire de la pression d’irrigation, portée ponctuellement de 50 à 70 mmHg pour limiter le saignement et permettre une coagulation précise.
L’exposition sous-acromiale permet d’apprécier la participation de l’acromion à la dégénérescence tendineuse. La face profonde de l’acromion, le ligament coraco-acromial et le bord latéral sont repérés, de même que l’articulation acromio-claviculaire qui n’est pas abordée en l’absence de symptômes. Cette exploration confirme l’hypothèse d’un conflit contribuant à une dégénérescence précoce du tendon, et conditionne la réalisation ultérieure de l’acromioplastie.
Préparation du footprint et réparation en double rangée
La cicatrisation tendineuse se fait de l’os vers le tendon : ce principe commande la préparation du site d’insertion. Le footprint trochitérien est avivé à la fraise jusqu’à obtenir une surface osseuse saignante, condition indispensable à la migration des cellules cicatrisantes vers le tendon réinséré. Le tendon lui-même n’est pas avivé mais simplement débridé en début d’intervention, afin de réinsérer un tissu sain sans en compromettre la trophicité.
La réparation est conduite en double rangée. Une première rangée d’ancres résorbables de 4,5 mm, mise en place après taraudage, applique le tendon contre le footprint et referme le défect ; les fils sont passés largement dans le tendon, jusqu’en zone articulaire, pour capturer une bonne épaisseur tissulaire. La seconde rangée, posée plus latéralement, augmente la surface de contact tendon-os et stabilise le montage. La justification avancée est mécanique et biologique : à défaut de supériorité formellement démontrée, l’élargissement de la surface de contact vise à maximiser les chances de cicatrisation, ce qui motive un recours systématique à la double rangée dans cette pratique.
Acromioplastie et gestion de l'articulation acromio-claviculaire
L’acromioplastie complète la réparation de façon systématique dans cette intervention. Elle consiste à raboter la face profonde de l’acromion sur ses versants antérieur et latéral, après section du ligament coraco-acromial, afin d’ouvrir la voûte acromiale et de supprimer tout conflit résiduel sur la coiffe réparée. Le contrôle final, en rotation interne, rotation externe, flexion et abduction, vérifie l’absence de conflit et la stabilité du montage tendineux.
L’articulation acromio-claviculaire n’est délibérément pas traitée. L’arthropathie acromio-claviculaire est extrêmement fréquente, en particulier chez les sportifs travaillant bras au-dessus de l’horizontale, mais le plus souvent asymptomatique ; sa résection ne se justifie que devant une symptomatologie avérée. En cas de doute, une infiltration test de l’articulation permet d’attribuer ou non la douleur à ce niveau avant d’envisager une résection de la clavicule distale. Cette retenue, abstention d’un geste inutile, est un message clé transposable à la décision du référent.
Suites opératoires et repères de reprise pour le référent
L’anesthésie locorégionale par cathéter interscalénique assure une analgésie réglable maintenue en postopératoire, ce qui facilite la gestion de la douleur et le début précoce de la rééducation. L’intensité douloureuse est variable d’un patient à l’autre ; les douleurs les plus marquées s’observent volontiers chez les patients exposés au risque de capsulite, ce qui justifie une mobilisation guidée et progressive dès l’hospitalisation. Le bras est immobilisé par un gilet à la sortie.
Les repères de reprise sont précis et utiles au suivi par le confrère. La rééducation débute par un travail doux durant l’hospitalisation ; les sports en chaîne ouverte contre résistance modérée, natation, vélo, golf, tennis, sont autorisés vers trois à quatre mois, tandis que les sports de contact ou exposant aux chutes, comme le judo, sont différés à six mois. Ce calendrier, calé sur la cinétique de cicatrisation os-tendon, doit guider la progression de la physiothérapie et la levée des restrictions.
Type de vidéo
Live surgery
Intervenants
Dr Steve Brenn
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2017
Thème de l'évènement
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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