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Angle de la grande tubérosité : un marqueur radiographique du risque de lésion dégénérative de la coiffe
- Dr Gregory Cunningham
- Physiopathologie du conflit : du versant acromial au versant huméral
- Définition et mesure de l’angle de la grande tubérosité (GTA)
- Valeur prédictive du GTA et seuil de 70 degrés
- Hypothèses mécaniques : cause extrinsèque ou intrinsèque de la lésion tendineuse
- Place de la radiographie standard dans le bilan de l’épaule douloureuse
- Mesure du GTA sur radiographie standard contrôlée en rotation neutre
- Tubéroplastie correctrice associée à la réparation de la coiffe
- Réinsertion tendineuse sur tubérosité avivée
- Corrélation imagerie standard et examen clinique avant recours à l’IRM
- Exiger une radiographie standard avant tout examen d’une épaule douloureuse
- Vérifier l’alignement du cliché par la projection de la petite tubérosité ou de la gouttière bicipitale
- Considérer un GTA supérieur à 70 degrés comme un signal de risque dégénératif
- Réserver l’IRM aux situations non tranchées par la radiographie et la clinique
Brochure d'information médicale
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Dr Gregory Cunningham, congrès Medicol, 2019
La physiopathologie du conflit antéro-supérieur de l’épaule reste dominée par l’analyse de l’acromion, au détriment du versant huméral. Cette présentation déplace l’attention vers la morphologie de la grande tubérosité et propose un marqueur radiographique reproductible, l’angle de la grande tubérosité (great tuberosity angle, GTA), mesurable sur un simple cliché standard en rotation neutre. Une étude prospective comparant les sujets porteurs d’une lésion dégénérative de la coiffe à des contrôles non dégénératifs identifie un seuil discriminant et plaide pour une lecture conjointe acromio-humérale du conflit. L’objectif, pour le référent, est de réhabiliter la radiographie conventionnelle comme premier outil d’orientation devant une épaule douloureuse, avant tout recours à l’imagerie en coupe.
Recentrer le conflit sur le versant huméral
L’analyse du conflit antéro-supérieur de l’épaule s’est historiquement concentrée sur l’acromion, depuis la description de l’acromioplastie. De nombreux paramètres morphologiques en découlent : la classification de Bigliani dans le plan sagittal, l’acromion index, le débord latéral de l’acromion ou encore le critical shoulder angle décrit par Beat Moor et Christian Gerber. Cette focalisation laisse dans l’ombre le second protagoniste du conflit, l’humérus proximal, alors même que les malréductions de fractures de la grande tubérosité génèrent des conflits symptomatiques et des lésions de coiffe, témoignant d’un contact direct entre tubérosité et acromion.
L’hypothèse avancée est que la morphologie native de la grande tubérosité conditionne elle aussi la survenue du conflit : plus la tubérosité est protubérante, plus le contact avec l’acromion est précoce. Cette lecture conduit à reformuler la terminologie. Il ne s’agit plus d’un simple conflit sous-acromial mais d’un conflit acromio-huméral, dans lequel les deux versants articulaires participent à la contrainte exercée sur le tendon du sus-épineux. Cette reformulation ouvre la voie à un marqueur radiographique centré sur l’humérus.
Définir et mesurer l'angle de la grande tubérosité
L’angle de la grande tubérosité, ou great tuberosity angle (GTA), se construit à partir du centre de rotation de la tête humérale. Une première droite relie ce centre au pôle supérieur de la tête, une seconde le relie à la partie la plus supéro-latérale de la grande tubérosité, qui correspond au site d’insertion du sus-épineux. L’angle formé par ces deux droites quantifie la proéminence de la tubérosité par rapport à la tête humérale. Sa stabilité a été éprouvée en faisant tourner l’humérus dans les axes axial et coronal : la mesure s’est révélée peu dépendante de la position du bras lors de la radiographie.
La fiabilité de la mesure suppose néanmoins un cliché correctement réalisé. Le contrôle de l’alignement repose sur la projection de la petite tubérosité ou de la gouttière bicipitale, qui atteste d’un positionnement reproductible et évite les erreurs de mesure d’angle. Cette rigueur de réalisation est une condition non négociable de l’interprétation, car une projection défectueuse fausse la valeur obtenue. La mesure a d’ailleurs été menée par trois observateurs, deux chirurgiens et un radiologue, pour en éprouver la reproductibilité dans le cadre de l’étude.
Une valeur prédictive forte au-delà de 70 degrés
L’étude prospective a inclus les patients consultant pour douleur d’épaule, bras placé en rotation neutre, répartis en deux groupes. Le premier réunissait des sujets porteurs d’une lésion dégénérative de la coiffe sans notion de traumatisme, le second servait de contrôle, principalement des patients traumatiques, des instabilités gléno-humérales et des lésions du labrum. Les déformations de l’humérus proximal, congénitales ou post-traumatiques, les ruptures traumatiques de la coiffe et les ruptures isolées du sous-scapulaire ont été exclues, ce dernier ayant un site d’insertion distinct. Soixante et onze patients ont été recrutés, dont trente-trois porteurs de lésions dégénératives partielles, complètes ou massives.
La comparaison met en évidence une différence significative entre les groupes : la valeur moyenne du GTA atteint 72 degrés chez les sujets porteurs d’une lésion dégénérative, contre 65 degrés chez les contrôles. La recherche d’un seuil discriminant situe la bascule à 70 degrés, au-delà duquel le risque de lésion dégénérative de la coiffe est multiplié par 93. Aucune corrélation n’a été retrouvée entre cet angle et l’âge des patients, ce qui écarte un simple effet du vieillissement, ni avec la taille des lésions. Le GTA se comporte ainsi comme un marqueur morphologique intrinsèque, indépendant de l’évolution dégénérative liée à l’âge.
Mécanismes lésionnels : extrinsèque, intrinsèque ou les deux
La cause exacte du lien entre tubérosité proéminente et lésion tendineuse reste débattue. Une première hypothèse, purement extrinsèque, retient une compression directe os contre os entre la grande tubérosité et l’acromion, génératrice d’une souffrance tendineuse mécanique. Cette explication s’inscrit dans la continuité du conflit acromio-huméral et rend compte du contact précoce observé sur les clichés des tubérosités les plus protubérantes.
Une seconde hypothèse, intrinsèque, fait intervenir une modification des vecteurs de force musculaire. Une tubérosité saillante augmente le moment de force appliqué au sus-épineux et la tension dans le corps musculaire et le tendon ; elle pourrait également gêner l’enroulement du tendon autour de la tête humérale. La part respective de ces mécanismes reste à déterminer. Une question d’antériorité demeure ouverte : la prédisposition morphologique précède-t-elle la lésion, ou une sollicitation sportive en traction favorise-t-elle le développement d’angles élevés ? La réponse est vraisemblablement intermédiaire, comme l’illustre le contraste entre un athlète de Sambo aux paramètres élevés et une patiente sédentaire.
Conséquence chirurgicale : la tubéroplastie correctrice
L’intégration de ce paramètre morphologique modifie le geste de réparation de la coiffe. Une tubéroplastie correctrice est désormais réalisée systématiquement lors de la réinsertion : l’os de la grande tubérosité est décortiqué et avivé, puis la coiffe est réinsérée sur cette surface préparée. Il ne s’agit pas d’une excision complète de la tubérosité mais d’une correction mesurée de sa proéminence, destinée à réduire le conflit acromio-huméral résiduel sans altérer le site d’insertion tendineux.
Le bénéfice de ce geste sur le taux de récidive lésionnelle n’est pas encore démontré, et cette réserve doit être tenue pour ce qu’elle est : une hypothèse de travail cohérente sur le plan mécanique, non une donnée acquise. D’autres applications se dessinent par ailleurs. Le GTA pourrait servir de critère de contrôle de réduction des fractures de la grande tubérosité traitées de façon conservatrice. Une étude en cours examine la relation entre GTA et critical shoulder angle, afin de savoir si l’un peut compenser l’autre : un large débord latéral de l’acromion pourrait coexister avec une tubérosité peu proéminente, et inversement, selon des configurations observées sur les clichés.
Réhabiliter la radiographie standard dans le bilan de l'épaule
Au-delà du marqueur lui-même, cette démarche replace la radiographie conventionnelle au centre du bilan de l’épaule douloureuse. Réaliser un cliché standard avant l’examen clinique de tout patient est présenté comme une exigence, son absence étant assimilée à une erreur médicale. La radiographie apporte une multitude d’informations à faible coût et à faible irradiation, l’exposition étant inférieure à celle d’un vol long-courrier, et permet souvent de se dispenser d’examens onéreux. Combinée à un examen clinique méticuleux, elle évite dans bien des cas le recours à l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
L’apport diagnostique direct du cliché standard est illustré par les épaules adressées avec une IRM montrant une lésion massive. La radiographie révèle d’emblée le pincement de l’espace acromio-huméral, signant une arthrose excentrée sur coiffe rompue irréparable, et aurait pu rendre l’IRM superflue. Dans un contexte de tension sur les coûts de santé, ce recentrage sur un examen peu onéreux et peu irradiant prend tout son sens. La mesure du GTA suppose toutefois des radiographies de bonne qualité et doit, le cas échéant, être corrélée à l’imagerie en coupe pour les situations non tranchées par la clinique.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de l'épaule: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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