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Anatomie fonctionnelle du ménisque : préserver le capital méniscal et réparer plutôt que réséquer
- Dr Eric Choudja Ouabo
- Anatomie fonctionnelle et rôle biomécanique du ménisque
- Lésions de rampe et synergie ménisco-ligamentaire avec le LCA
- Lésions de la racine méniscale et fonction annulaire
- Clivage horizontal du sujet jeune et lésions dégénératives
- Conséquences arthrogènes de la méniscectomie totale
- Exploration arthroscopique des segments postérieurs
- Réparation et suture des lésions de rampe et des racines
- Réinsertion osseuse des avulsions de racine méniscale
- Traitement conservateur : infiltrations et semelles varisantes ou valgisantes
- Préserver le ménisque réduit le risque d’arthrose : réparer plutôt que réséquer
- Rechercher systématiquement une lésion de rampe devant toute rupture du LCA
- Explorer la gouttière capsuloméniscale postérieure, un testing antérieur normal n’exclut pas la lésion
- Devant une lésion dégénérative asymptomatique ou peu gênante, s’abstenir sans abandonner
Brochure d'information médicale
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Dr Eric Choudja Ouabo, congrès Medicol, 2018
La prise en charge des lésions méniscales a connu un renversement de paradigme, de la résection systématique vers la préservation du capital méniscal. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle l’anatomie fonctionnelle du ménisque, fibrocartilage semi-lunaire faiblement vascularisé qui optimise la congruence fémoro-tibiale, stabilise le genou et exerce une fonction proprioceptive. Elle insiste sur trois entités à ne pas méconnaître : la lésion capsuloméniscale postérieure, ou lésion de rampe, le clivage horizontal du sujet jeune et la lésion de la racine méniscale. Le fil conducteur reste la synergie ménisco-ligamentaire entre le ménisque interne et le ligament croisé antérieur, et la nécessité d’explorer les segments postérieurs en arthroscopie pour ne pas laisser de lésion non traitée.
Du « if it's torn, take it out » à la préservation du ménisque
La chirurgie méniscale a traversé plusieurs époques contradictoires. La première suture remonte à 1883 et la première méniscectomie à 1889, sous l’impulsion de Thomas Annandale. Le XXe siècle a privilégié la résection totale dans les années 1970, avant un retournement vers la protection, puis la reconstruction du ménisque lésé ou réséqué à partir des années 1990. Le mouvement actuel consacre le passage du concept « if it’s torn, take it out » au concept « save the meniscus », qui place la préservation du fibrocartilage au centre de la décision.
Ce changement de doctrine ne tient pas à une mode mais à la compréhension du rôle mécanique du ménisque. Structure fibrocartilagineuse semi-lunaire interposée entre tibia et fémur, faiblement vascularisée, composée d’eau, de collagène, de protéoglycanes, de cellules et de fibres élastiques, le ménisque ne se réduit pas à un amortisseur passif. Il optimise le contact entre les surfaces articulaires, participe à la stabilité du genou, possède une fonction proprioceptive et un rôle chondro-protecteur. Conserver cette fonction conditionne le devenir cartilagineux du compartiment, ce qui justifie de réparer chaque fois que la lésion le permet.
Rappels anatomiques utiles à la décision : insertions et mobilité
Macroscopiquement, le ménisque se divise en trois segments, antérieur, moyen et postérieur, avec des racines fixées au tibia en avant et en arrière, les cornes antérieures étant reliées par un ligament interméniscal. Le ménisque médial présente une particularité d’ancrage : il est fixé au tibia par l’intermédiaire du faisceau profond du ligament collatéral médial, avec un renforcement capsulaire appelé ligament méniscotibial et une insertion capsulosynoviale du segment postérieur. Cette solidarité capsulo-ligamentaire explique le rôle du ménisque interne dans le contrôle de la translation tibiale antérieure.
Le ménisque latéral obéit à une autre logique. Le hiatus poplité, simple décollement capsulaire, autorise le passage intra-articulaire du tendon poplité, et l’absence d’insertion capsulaire au niveau du segment antérieur du ménisque externe se lit en imagerie par résonance magnétique (IRM) sur les coupes sagittales. Cette liberté d’attache confère au ménisque externe une mobilité physiologique importante : en flexion croissante, il se déplace en latéral, il plie mais ne rompt pas. Connaître cette mobilité normale évite d’interpréter à tort un déplacement physiologique comme une lésion lors de la lecture de l’IRM.
La lésion de rampe : une atteinte cachée à rechercher avec le LCA
Les lésions de rampe sont des lésions capsuloméniscales internes, situées à la jonction méniscocapsulaire postérieure, difficiles à objectiver. Sur l’IRM, elles imposent de rechercher des signes indirects, tels qu’un œdème osseux, ou bone bruise, du plateau postéro-interne sur les coupes sagittales. Leur fréquence est élevée puisqu’elles accompagnent jusqu’à 24 % des ruptures du ligament croisé antérieur (LCA). Ce chiffre justifie une exploration postérieure systématique : passer à côté revient à laisser persister une instabilité résiduelle après reconstruction ligamentaire.
Le piège diagnostique est arthroscopique autant que radiologique. Un testing au crochet par les voies classiques peut conclure à un ménisque stable, alors qu’en glissant le scope le long du condyle interne, dans la gouttière capsuloméniscale postérieure, on découvre une désinsertion capsuloméniscale complète qu’il faut réparer. La jonction capsuloméniscale interne contribue au contrôle de la translation tibiale antérieure, particulièrement lorsque le pivot central n’est plus compétent. Sa réparation, combinée à la reconstruction du LCA, restaure cette translation, ce qui a été démontré expérimentalement : la création d’une lésion capsuloméniscale postérieure au bistouri augmente le tiroir antérieur et la translation au test de Lachman.
La lésion de la racine : équivalent fonctionnel d'une méniscectomie
Les racines méniscales assurent la conversion des charges axiales fémoro-tibiales en contraintes circonférentielles, support de l’effet de ceinture du ménisque. Une lésion de racine abolit cette fonction : elle entraîne une perte de la fonction normale du ménisque, une extrusion méniscale et une altération de la cinématique articulaire. Lorsqu’elle s’associe à une rupture du croisé, l’avulsion de la racine postérieure du ménisque externe augmente le tiroir antérieur et majore le pivot rotatoire. Ces lésions se classent en plusieurs types, de la simple déchirure jusqu’à l’avulsion osseuse, et représentent environ 6 % des lésions à rechercher dans ce contexte.
L’imagerie est ici plus parlante : les coupes sagittales, axiales et coronales montrent la lésion de la racine postérieure du ménisque interne, avec une extrusion méniscale caractéristique. En arthroscopie, la racine avulsée laisse un ménisque mobile qui mime une méniscectomie complète, comme s’il n’existait plus de ménisque du tout. La réfixation de la racine vise à restaurer la cinématique normale du genou. Cet objectif fonctionnel n’est pas théorique : la réinsertion permet un retour à une activité sportive exigeante, illustré par la reprise d’un marathon environ deux mois après la réinsertion de la racine.
Clivage horizontal du sujet jeune et lésions dégénératives : ne pas confondre
Le clivage horizontal du sujet jeune ne doit pas être assimilé à une lésion dégénérative, dont il diffère par le terrain et le mécanisme. Il s’observe sur un genou au croisé normal, sans réel traumatisme, dans un contexte d’hyperutilisation, souvent sportive, parfois associé à un kyste para-méniscal. Il provoque des douleurs mécaniques à l’effort et résiste fréquemment aux infiltrations. Reconnaître cette entité conduit à proposer une réparation, qui peut nécessiter un abord à ciel ouvert pour traiter correctement le clivage.
À l’opposé, les lésions méniscales dégénératives sont trop souvent opérées sans bénéfice. L’abstention chirurgicale s’impose devant une lésion IRM sans symptomatologie, devant des symptômes concordants mais limités à une lésion de grade 2, devant une lésion de grade 3 dont la gêne reste supportable, ou devant une lésion stable associée à une chondropathie. Abstention ne signifie pas abandon : les infiltrations et les semelles, varisantes ou valgisantes selon l’effet recherché, permettent de régler près de 80 % de ces situations et d’éviter la chirurgie. Cette ligne de conduite conservatrice relève largement de la première intention du médecin référent.
Synthèse pour le référent : explorer, réparer, préserver
La conséquence mécanique de la perte méniscale fixe le cap de la décision. Une méniscectomie totale augmente les contraintes du compartiment de plus de 200 %, ce qui est intrinsèquement arthrogène. Sur les croisés non opérés, le risque de méniscectomie secondaire atteint l’ordre de 40 % à dix ans et 90 % à trente ans, ce qui souligne l’enjeu de préserver le ménisque lorsque l’on traite le LCA. La synergie ménisco-ligamentaire entre le ligament croisé antérieur et le ménisque interne est aujourd’hui clairement démontrée, et la réparation du croisé associée à la suture méniscale prend tout son sens en présence d’une laxité différentielle importante, supérieure à 4 mm.
Pour le confrère, plusieurs repères pratiques se dégagent. Toute lésion méniscale doit être caractérisée par son type, sa localisation, le côté atteint et la compétence du pivot central. Devant une rupture du LCA chez le jeune sportif, il faut savoir que des lésions de rampe sont présentes dans près de 24 % des cas et des lésions de racine dans environ 6 %, et qu’elles sont souvent masquées : leur recherche conditionne le résultat. Au chirurgien d’explorer les segments postérieurs et de réinsérer les racines lésées ; au référent d’orienter sans précipitation, en réservant les lésions dégénératives peu gênantes au traitement conservateur et en transmettant un bilan d’imagerie corrélé à la clinique avant adressage.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Eric Choudja Ouabo
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
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