English
Prothèse totale de hanche : planification 3D, tiges courtes et rééducation active
- Dr Jacques Vallotton
- Dr Houssemeddine Kouki
- Dr Jérémie Gozzo
- Planification 3D et restauration de l’anatomie : longueur, offset et torsion fémorale
- Tiges courtes à appui cervical et préservation du capital osseux
- Retentissement de la coxarthrose sur la statique pelvi-rachidienne
- Rééducation active post-opératoire et place de la physiothérapie
- Indication opératoire : la clinique avant la radiographie
- Prothèse totale de hanche planifiée en 3D sur implant modulaire
- Tiges courtes spécifiques de type 3 à appui cervical sur le calcar
- Rééducation active : marche en charge, gainage, renforcement musculaire
- Traitement conservateur de première ligne et physiothérapie adaptée au stade
- Devant des lombalgies réfractaires, rechercher un flexum de hanche et un trouble statique d’origine coxo-fémorale
- Ne pas opérer une radiographie : l’indication repose sur le retentissement fonctionnel, pas sur le stade arthrosique isolé
- Au stade « bone to bone » peu douloureux, ne pas prescrire de physiothérapie visant à récupérer les amplitudes, sous peine de décompenser une raideur protectrice
- Adresser tôt le patient jeune symptomatique, avant l’installation des déformations pelvi-rachidiennes fixées
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dr Jacques Vallotton, Dr Houssemeddine Kouki et Dr Jérémie Gozzo, Lunch Meeting, 2023
L’arthroplastie de hanche est aujourd’hui l’intervention orthopédique au plus haut taux de satisfaction, avec un taux de survie prothétique de l’ordre de 95 % à 10 ans selon les registres nationaux. L’élargissement des indications vers des patients plus jeunes et plus actifs déplace les exigences : la restauration anatomique de la longueur, de l’offset et des bras de levier musculaires prime désormais sur la simple correction de l’arthrose radiologique. Cette mise au point destinée au médecin référent expose trois leviers complémentaires : la planification tridimensionnelle qui appréhende la composante rotatoire impossible à mesurer en 2D, les tiges courtes à appui cervical qui préservent le capital osseux, et la rééducation active qui conditionne la moitié du résultat fonctionnel. Le fil conducteur reste le retentissement de la coxarthrose sur la statique pelvi-rachidienne et la prise en compte des attentes du patient comme déterminant du résultat perçu.
Des indications élargies vers le patient jeune et actif
La pose de prothèse totale de hanche progresse avec le vieillissement de la population, mais aussi avec un déplacement net des indications vers des sujets plus jeunes et plus actifs. Le taux de survie prothétique avoisine 95 % à 10 ans dans les registres nationaux, et les implants actuels laissent espérer des résultats encore supérieurs à ceux des générations précédentes. Cette amélioration tient à l’évolution des biomatériaux, avec des polyéthylènes pratiquement inusables et des couples céramique sur céramique à usure quasi nulle, ainsi qu’à des protocoles de récupération rapide intégrant la préparation pré, per et post-opératoire.
Chez ces patients jeunes, les attentes fonctionnelles sont élevées, à l’image de ce qui s’observe pour le genou : ils anticipent un retour à une activité complète. Pour la hanche, cet objectif est largement atteignable, ce qui déplace l’évaluation du résultat. Les études contemporaines accordent moins de poids aux mesures du praticien et aux paramètres radiologiques qu’au feedback du patient. Le résultat perçu par l’opéré ne recoupe pas nécessairement celui du chirurgien, d’où l’importance de préciser les attentes en amont : c’est ce paramètre qui détermine in fine la satisfaction.
Limites de la planification 2D et apport de l'analyse tridimensionnelle
La planification classique reposait sur la superposition d’un abaque à une radiographie de hanche, complétée de repères d’échelle pour corriger le grandissement. Le passage à des logiciels 2D n’a pas modifié l’essentiel : la précision restait limitée et la composante rotatoire demeurait inaccessible. Or l’antétorsion fémorale, angle entre le col et le plan bicondylien postérieur, varie de 0 à 40 degrés, diffère souvent entre les deux côtés, et conditionne la rotation de la tige une fois implantée. Méconnaître cette torsion expose à une démarche en rotation externe ou interne excessive, et à une erreur d’estimation de l’offset, particulièrement chez le sujet arthrosique en rotation externe.
La planification 3D appréhende l’anatomie native dans tous ses axes à partir de coupes sériées « low dose » du bassin, du col fémoral, des fémurs et des chevilles. Elle situe le centre de rotation, individualise le petit trochanter pour calculer la hauteur du col et l’offset, analyse l’anatomie endomédullaire et l’inclinaison cotyloïdienne, puis confronte plusieurs designs d’implants en superposant le centre de rotation natif et prothétique. Disponible aujourd’hui pour les implants modulaires standards et non plus seulement sur mesure, elle indique quand une prothèse modulaire suffit et quand une prothèse sur mesure s’impose, par exemple devant un col très varus ou très large. Réaliser l’intervention en virtuel avant le geste réel sécurise le choix de l’implant et le positionnement.
Tiges courtes : principes, classification et fiabilité
Le concept de tige courte n’est pas récent, mais son essor se mesure à la multiplication des publications. Il repose sur deux principes : un transfert plus physiologique des contraintes au fémur proximal et la préservation du stock osseux. Les objectifs associés sont la diminution du stress os-prothèse, la réduction du risque de fracture peropératoire, la facilitation des reprises et de la chirurgie mini-invasive. La classification de la Société française de la hanche et du genou de 2018 distingue cinq types selon le mode d’ancrage ; les types 3, à appui cervical sur le calcar, et 5, tiges raccourcies à ancrage conventionnel, sont les plus fréquents. Le centre utilise les tiges de type 3, dites « calcar guided stem ».
Ces tiges spécifiques présentent un axe curviforme suivant la courbure du calcar, une philosophie de respect de l’anatomie individuelle et une résection cervicale moindre, donc une moindre perte osseuse. Leur revers est une courbe d’apprentissage exigeante. La littérature ne retrouve pas d’augmentation du taux de fracture, parfois une réduction, ainsi qu’une baisse des infections liée à l’abord mini-invasif. La stabilité primaire reste dans les seuils acceptables et le taux de survie dépasse 95 %. La série du centre, 170 prothèses de type 3 avec un recul moyen de 11,6 ans, rapporte plus de 95 % de bons à excellents résultats au « Harris Hip Score », les rares descellements survenant sur ostéoporose sévère.
Coxarthrose et retentissement sur la statique pelvi-rachidienne
La hanche est une articulation jointive entre le membre inférieur et le tronc : sa raideur retentit sur l’ensemble de la statique. Le premier signe est la perte de rotation interne, testée en décubitus dorsal hanche fléchie à 90 degrés, alors que la rotation externe reste longtemps conservée. Le flexum s’évalue par le test de Thomas, qui apprécie la contracture de l’ilio-psoas, et en décubitus latéral avec contre-appui pelvien. La marche se fait volontiers en rotation externe, et une boiterie d’esquive ou par insuffisance des moyens fessiers peut s’observer.
En amont, le bassin compense le flexum par une antéversion génératrice d’hyperlordose et de surcharge lombaire, ou reste en rétroversion fixée avec inclinaison antérieure du tronc. Le raccourcissement lié à l’usure cartilagineuse peut induire une scoliose compensatrice. Devant des troubles lombaires marqués, il faut donc évoquer une origine coxo-fémorale et adresser le patient. S’y ajoutent une augmentation des oscillations pelviennes à la marche et une diminution de la proprioception péri-articulaire, avec un risque de chute accru chez le sujet âgé, argument fonctionnel pesant dans la décision opératoire.
Rééducation active : le patient au cœur du traitement
La chirurgie ne représente que la moitié du travail ; la rééducation en constitue l’autre moitié. L’idée ancienne selon laquelle une prothèse de hanche ne nécessite pas de physiothérapie est démentie par des publications de bon niveau depuis 2005-2010 : la rééducation post-opératoire réduit les douleurs, améliore la fonction et la satisfaction, et favorise la reprise d’activité. La prise en charge débute par une évaluation individuelle des attentes, de la douleur, de la fonction, des amplitudes et de la force, pour adapter le programme. Le moyen principal reste la marche en charge ; il n’y a plus de mouvement interdit avec les techniques mini-invasives, même si des précautions sont conseillées les premiers mois.
L’arsenal vise à réduire le flexum, à restaurer le gainage et la stabilisation profonde du rachis, à rééduquer la proprioception et le périnée, et à renforcer la musculature, efficace à tout âge. Le rétablissement de la longueur et de l’offset conditionne la tension du moyen fessier : une latéralisation ou un allongement excessifs créent un adductus douloureux, une médialisation ou un raccourcissement, une instabilité et une boiterie. Les concepts actuels intègrent le circuit training en groupe, non inférieur en termes mécaniques mais supérieur sur le plan psychologique, la physiothérapie en piscine et la marche nordique. Le sport n’est pas contre-indiqué, hormis les sports de combat, extrêmes et le football.
Décision opératoire : ne pas opérer une radiographie
L’indication ne se pose pas sur l’image mais sur le retentissement fonctionnel. Une coxarthrose radiologiquement sévère chez un patient âgé dont la douleur reste supportable, qui conserve son périmètre de marche et son autonomie, ne justifie pas une arthroplastie immédiate ; un suivi et un traitement conservateur de première ligne sont alors indiqués. La radiographie confirme le caractère mécanique du problème et écarte une origine rachidienne ou musculaire périphérique, mais c’est la plainte du patient qui guide la décision. Au stade « bone to bone » peu douloureux, une physiothérapie visant à récupérer les amplitudes peut décompenser une raideur protectrice et doit être évitée.
Le raisonnement diffère chez le sujet plus jeune symptomatique. Un flexum sévère retentit lourdement sur le bassin, le rachis lombaire et l’équilibre ; il est plus simple d’opérer une hanche que de prendre en charge secondairement un rachis dégénératif. Restaurer une position pelvienne et rachidienne physiologique prévient l’aggravation et les chutes. Le choix de l’implant, de l’âge opératoire et de la voie d’abord relève du chirurgien, en fonction de la pathologie, de la qualité osseuse et du stock fémoral, et non d’une demande dictée par le patient. La planification 3D, qui n’est pas à la portée de tous, contribue à objectiver ce choix.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Actualités en chirurgie prothétique de la hanche: planification, tiges courtes et rééducation
Intervenants
Dr Jacques Vallotton, Dr Jérémie Gozzo, Dr Houssemeddine Kouki
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2023
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
Besoin d'un avis médical?
Les médecins du Centre Orthopédique d'Ouchy sont à votre disposition
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
Vous pourriez aimer aussi
Cette vidéo explique à quoi sert un robot au bloc opératoire lors d’une chirurgie du genou. Le robot ne remplace pas le chirurgien : il aide à…
